Du hast noch keinen Account? Hier kostenlos registrieren, um im Forum lesen und schreiben zu können!



  PortalPortal  InfoseitenInfoseiten  Letzte ThemenLetzte Themen  FavoritenFavoriten  SucheSuche  ChatChat [0]  NachrichtenNachrichten  FAQFAQ  LoginLogin 
 
Beihilfe – eigenständige Krankenversicherungsform für Beamte

Der Beihilfe-Experte von klein-putz hat sich die große Mühe gemacht, einen Artikel über die Beihilfe bei künstlicher Befruchtung zu schreiben.

Lieber Mattes, ganz herzlichen Dank für Dein Engagement im Forum.

2. September 2003. Andreas

Inhalt:

1. Geltungsbereich
2. Rechtsnatur
3. Beihilfeberechtigung
4. Beihilfefähigkeit von Aufwendungen (insbes. der künstlichen Befruchtung)
5. Beihilfefähige Aufwendungen für ausländische Behandlungen
6. Verfahren der Beihilfe
7. Widerspruch / Verwaltungsrechtsweg
8. Klagetext Verwaltungsgericht Hamburg; sonstige Info-Links



Vorbemerkung:

Ich selbst bin bei einer Bundesbehörde als Beamter beschäftigt und selbst Betroffener in Sachen Kiwu (gewesen). Nach dem dritten ICSI-Versuch ist im Januar 2003 unser Sohn Johannes geboren worden. Zu Beginn unserer Behandlung habe ich mich in unserem Forum als Ansprechpartner für Beihilfefragen zur Verfügung gestellt. Als ausgewiesener Experte sehe ich mich persönlich nicht, da ich auch nur als Betroffener mit dieser Materie befasst bin. Ich konnte aber im Laufe der Zeit angelesenes Wissen und eigene Erfahrungen an andere Betroffene weitergeben.

In dieser Abhandlung (vielen Dank an Fipser und Homer für die Unterstützung) wird zum großen Teil der Text der Beihilfevorschriften des Bundes ( i.d.R. ohne gesonderte Fundstellenangabe, aber im typischen Beamtendeutsch) verwendet und durch eigene „praktische“ Erfahrungen ergänzt. Teilweise habe ich auch längere Passagen übernommen, wenn es meiner Ansicht nach für die Verständlichkeit erforderlich ist.

Die Vorschriften und die dazugehörenden Durchführungshinweise können mit dem Stand von 28.08.2000 z.B. unter www.pkv.de/downloads/Beihilfe.pdf nachgelesen werden.

Es handelt sich in dieser Abhandlung nur um Hinweise für die Betroffenen. Eine Gewähr oder ein bestimmter Rechtsanspruch kann hieraus nicht abgeleitet und wird auch nicht von mir übernommen, da Entscheidungen hinsichtlich der Beihilfe ausschließlich den Sachbearbeitern der Beihilfestellen bzw. den vorgesetzten Ministerien und Landesdienststellen nach den geltenden Vorschriften getroffen werden.



1. Geltungsbereich:

Die Beihilfevorschriften des Bundes gelten ebenfalls in den Ländern Bayern, Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Sachsen, Sachsen-Anhalt, Schleswig-Holstein und Thüringen.

Alle anderen Bundesländer haben eigene Vorschriften, die meist nahezu gleichlautend sind.

Grundsätzlich können diese Vorschriftentexte bei der zuständigen Beihilfestelle angefordert werden. Oft sind sie auch in Beamten-Jahrbüchern , Handbüchern o.ä verzeichnet.



2 Rechtsnatur:

Die Beihilfevorschriften regeln die Gewährung von Beihilfen in Krankheitsfällen (....). Die Beihilfen ergänzen in diesem Fall die Eigenvorsorge, die aus den laufenden Bezügen zu bestreiten ist.

Die Beihilfe ist eine eigenständige beamtenrechtliche Krankenfürsorge, die der Versicherungsfreiheit der Beamten in der gesetzlichen Krankenversicherung Rechnung trägt.

Durch die Beihilfe erfüllt der Dienstherr die dem Beamten und seiner Familie gegenüber bestehende beamtenrechtliche und soziale Verpflichtung, sich an den Krankheitskosten mit dem Anteil zu beteiligen, der durch die Eigenversorgung nicht abgedeckt ist.

Die Beihilfe orientiert sich am Verursacherprinzip, wie es auch die PKV tut (welche die Beihilfe in der Regel zu 50 % ergänzt, siehe Punkt 3.



3. Beihilfeberechtigung:

Beihilfeberechtigt sind Beamte und Angehörige (Ehegatten, Kinder als sog. berücksichtigungsfähige Angehörige) und zwar in der Regel der Beamte selbst zu 50 %, der (berücksichtigungsfähige) Ehegatte zu 70 % und das (berücksichtigungsfähige) Kind zu 80 %.

Besonderheiten:
Sind beide Ehegatten beihilfeberechtigt, schließt dieses die Berücksichtigungsfähigkeit als Angehöriger aus, d.h. würde beiden Beihilfeberechtigten zu denselben Aufwendungen Beihilfen zustehen, wird eine Beihilfe nur dem gewährt, der die Originalbelege zuerst vorlegt (§ 4 und 17 BhV)

Nicht beihilfefähig sind auch Aufwendungen für den Ehegatten des Beihilfeberechtigten, wenn der Gesamtbetrag der Einkünfte des Ehegatten 35.000 DM (man beachte den Stand vom 28.08.2000 !!) übersteigen., es sei denn, dass dem Ehegatten trotz ausreichender und rechtzeitiger Krankenversicherung wegen bestimmter Krankheiten aufgrund eines individuellen Ausschlusses keine Versicherungsleistungen gewährt werden.

Die Beihilfestelle kann in anderen besonderen Ausnahmefällen, die nur bei Anlegung des strengsten Maßstabes anzunehmen sind, die Gewährung von Beihilfe zulassen.

Bei der Bemessung der Beihilfen bei Mitgliedern von gesetzlichen bzw. privaten Krankenversicherungen, denen Arbeitgeberzuschüsse gewährt werden, gibt es Begrenzungen in der Höhe der Beihilfebemessung. Dieses kann im Einzelnen im § 14 (3) bis (5) BhV (Bund) entnommen werden.



4. Beihilfefähigkeit von Aufwendungen (insbesondere der künstlichen Befruchtung):

Aus Anlass einer Krankheit sind die Aufwendungen für ärztliche Leistungen beihilfefähig. Beihilfefähig sind die entstandenen Aufwendungen, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind. Ob die Aufwendungen aus Anlass einer Krankheit entstanden sind und notwendig waren, ergibt sich aus der Diagnose; ohne deren Angabe in der Rechnung können die Aufwendungen nicht als beihilfefähig anerkannt werden.

Deswegen empfiehlt sich vor Beginn einer Kiwu-Behandlung grundsätzlich eine schriftliche Anfrage zur Feststellung der Beihilfefähigkeit unter Schilderung des Sachverhaltes und Beifügung von ärztlichen Attesten. Das Antwortschreiben der Beihilfestelle hat dann allerdings nur den Charakter einer Information, da erst mit Einreichen eines Beihilfeantrages mit den entsprechenden Rechnungen ein Beihilfebescheid erstellt wird, gegen den man Rechtsbehelf (Widerspruch) einlegen kann.

Insofern wird bei der Beihilfe auch nicht im Vorwege eine Kostenübernahme beantragt.

Aber:
Die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine Untersuchung oder Behandlung nach einer wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Methode kann begrenzt oder ausgeschlossen werden.

Das ist in der Regel bei Behandlungen der künstlichen Befruchtung der Fall.

So ist in den Durchführungshinweisen zu § 6 BhV (Bund) festgeschrieben:

„Die Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für durchgeführte Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung ist unter folgenden Voraussetzungen möglich:

Beihilfefähig sind Aufwendungen für
* die homologe Insemination
* die homologe In-vitro-Fertillisation mit anschließendem Embryo-Transfer bzw. Transfer der Gameten

Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für die hetereologe Insemination und die heterologe (d.h. mit Fremdsamen) In-vitro-Fertillisation.

Homologe Insemination (mit Samen des -verheirateten- Partners):
Beihilfefähig sind die Aufwendungen für die ärztliche Feststellung der Voraussetzungen für höchstens fünf Behandlungen. Die Festsetzungsstelle kann bei einer entsprechenden ärztlichen Feststellung darüber hinaus die Aufwendungen für weitere drei Behandlungen als beihilfefähig anerkennen.

In-vitro-Fertillisation:
Beihilfefähig sind die Aufwendungen für die ärztliche Feststellung der Voraussetzungen und für höchstens vier Behandlungen.

Die über die vorab genannten Höchstgrenzen hinausgehende Aufwendungen sind nicht beihilfefähig.

Anmerkungen:
Die ICSI-Behandlung wird in den Beihilfevorschriften nicht erwähnt. Das ist mit dem Ausschluss einer wissenschaftlich nicht anerkannten Methode begründet.

Achtung: Es gibt einen Erlass des Bundesfinanzministers (BMF) vom

18.10.1999, Az. ZC 1-P 1810-149/99, der „aus Fürsorgegründen in Einzelfällen die Aufwendungen für eine ICSI-Behandlung als beihilfefähig anerkennt, wenn nach ärztlicher Bescheinigung die beihilfeseitig zugelassenen Verfahren keinen Erfolg gebracht haben bzw. von vornherein nach medizinischer Beurteilung aussichtslos sind.“

Dieser Erlass gilt für Bundesdiener und wird den Betroffenen (auch Landeskollegen) gerne vorenthalten. Alleine aus Gründen der Gleichbehandlung sollte man (bei genereller Ablehnung in Sachen ICSI) in einem Schriftwechsel mit der Beihilfestelle auf diesen Erlass hinweisen.

Einen Versuch ist es wert!

Leider haben sich aufgrund der allgemein bekannten Rechtssprechung des Bundessozialgerichtes aus dem Jahr 2001 und der Aufnahme der ICSI in den Leistungskatalog der Krankenkassen (und der damit faktisch erlangten Anerkennung als wissenschaftlich anerkannte Methode) die Beihilfevorschriften nicht geändert. Von daher sehe ich (trotz des nachfolgenden Absatzes) die Möglichkeit eines Widerspruchs und anschließender Einreichung einer Klage bei negativem Beihilfebescheid durchaus als erfolgversprechend.

Nach der gängigen Rechtsprechung steht dem jedoch (immer) noch das sog. „Soldatinnenurteil zur ICSI-Behandlung“ entgegen (Urteil des Bundesverwaltungsgerichts - Aktenzeichen: 2 C 36/00).

Tenor: Soldatinnen haben keinen Anspruch auf ICSI-Behandlung

Soldatinnen haben keinen Anspruch darauf, dass der Staat ihnen die intracytoplasmatische Spermainjektionen (ICSI) bezahlt. Das hat das Bundesverwaltungsgericht unter Hinweis auf erhebliche Missbildungsrisiken für das Kind entschieden. Die ärztliche Behandlung von Soldaten wird im Rahmen der freien Heilsfürsorge vom Bund finanziert. Wie das Bundesverwaltungsgericht betonte, sind dabei aber Methoden ausgeschlossen, "deren Wirksamkeit oder Unbedenklichkeit in der Fachwelt umstritten sind". Dies sei wegen der Missbildungsrisiken bei ICSI derzeit noch der Fall. Weil die Beihilfevorschriften in diesem Punkt identisch sind, ist das Berliner Grundsatzurteil auf die Beihilfe für Beamte übertragbar.

Im konkreten Fall hatte eine 23-jährige Sanitätssoldatin aus Westfalen sich dieser Behandlung unterzogen, weil ihre Ehe mit ebenfalls einem Soldaten bislang kinderlos geblieben war. Der Bund lehnte jedoch die Kostenübernahme ab.

Mit ihrer Klage hatte die Soldatin vor dem Oberverwaltungsgericht Münster keinen Erfolg. Die truppenärztliche Versorgung umfasse nur Behandlungen, die "der Erhaltung oder Wiederherstellung der Wehrdienstfähigkeit dienen". ICSI sei als Maßnahme der Familienplanung zu sehen.

In oberster Instanz folgte das Bundesverwaltungsgericht dem nur im Ergebnis. Danach sind

Maßnahmen, die der Beseitigung einer krankhaften Unfruchtbarkeit dienen, nicht von vornherein von der freien Heilfürsorge ausgeschlossen. Jedoch sei diese Methode in der Fachwelt umstritten.

Anmerkung:
Das o.g Urteil ist VOR dem Urteil des Bundessozialgerichtes aus 2001 und VOR der Aufnahme der ICSI in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenlassen gesprochen worden. Es gibt meines Wisens demnach KEIN Urteil eines deutschen Gerichtes, da auf der Rechtslage NACH den eben genannten Kriterien basiert.

Weiterhin habe ich die Erfahrung gemacht, das sich die Sachbearbeiter auf den Beihilfestellen im Bereich der künstlichen Befruchtung kaum wirklich auskennen und schon der Unterschied zwischen IVF und ICSI nicht bekannt ist, was schon zu schriftlichen Zusagen geführt hat, die nach Einreichen des Beihilfeantrages durch die BHSt zurückgenommen wurden.

Deswegen bin ich auch vorsichtig, wenn ich in Forumsbeiträgen lese, dass durch eine Beihilfestelle vier ICSI-Versuche genehmigt worden seien, wobei ich natürlich ausdrücklich auf eventuell abweichende Landesvorschriften hinweisen muss, die mir im Detail nicht bekannt sind.

Weiterhin ist wichtig, das die IVF und ICSI von den Beihilfestellen nur als eigenständige Behandlungsformen bezahlt werden (wenn sie denn bezahlt werden). Eine Verrechnung beispielsweise des IVF-Anteils mit den ICSI-Kosten gibt es nicht. Zwar baut die eine Behandlung auf die andere auf, aber abrechnungstechnisch werden die Behandlungen dann getrennt gesehen.



5. Beihilfefähige Aufwendungen für ausländische Behandlungen:

Außerhalb Deutschlands entstandene Aufwendungen:

Außerhalb Deutschlands entstandene Aufwendungen sind nur beihilfefähig, wenn es sich um Aufwendungen bei Krankheit, dauernder Pflegebedürftigkeit, Vorsorgemaßnahmen, Geburt oder Todesfällen handelt. Und nur insoweit und bis zu der Höhe, wie sie in Deutschland entstanden und beihilfefähig gewesen wären.

Behandlungen der künstlichen Befuchtung fallen hier unter die Aufwendungen bei Krankheit !!! (siehe auch Punkt 4)



6. Verfahren der Beihilfe:

Beihilfe wird auf schriftlichen Antrag gewährt, hierzu sind amtliche Vordrucke zu benutzen. Die Aufwendungen sind durch Originalbelege nachzuweisen.

In einem verschlossenen Umschlag bei der Beschäftigungsdienststelle eingereichte und als solche kenntlich gemachte Beihilfeanträge sind ungeöffnet an die Beihilfestelle weiterzuleiten.

Die bei der Bearbeitung bekannt gewordenen Angelegenheiten sind geheim zu halten. Sie dürfen nur für den Zweck, für den sie bekanntgegeben sind, verwendet werden.

Soll heißen: Der Inhalt des Beihilfeantrages wird nur der Beihilfestelle bekannt und bleibt geheim.



7. Widerspruch / Verwaltungsrechtsweg:

Gegen einen Beihilfebescheid (Rechtscharakter eines sog. „Verwaltungsaktes“) mit Rechtsbehelfsbelehrung (und das ist eigentlich regelmäßig der Fall) kann man innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Gegen einen Bescheid ohne Rechtsbehelfsbelehrung hat man ein Jahr Zeit, Widerspruch einzulegen. Wird Widerspruch eingelegt, ohne diesen zu begründen, entscheidet die oberste Dienstbehörde des Beamten (in der Regel ein Ministerium). Bei einem begründeten Widerspruch kann durch die Beihilfestelle (sog. Mittelbehörde) Abhilfe geschaffen werden, d.h. die Beihilfestelle kann eine (auch positive) Entscheidung selbst treffen.

Ist die Entscheidung der obersten Dienstbehörde oder auch der Beihilfestelle erfolglos, d.h. negativ, dann kann man einen Monat nach dem (negativen) Widerspruchsbescheid Klage bei dem - für den Beihilfeberechtigten zuständigen - Verwaltungsgericht einreichen.

Zuständig ist das Gericht, in dessen Bezirk man seinen sog. „dienstlichen Wohnsitz" hat. Das ist irritierend, damit ist der Sitz der Dienststelle gemeint. Wohnt der Beamte z.B. in Schleswig-Holstein, arbeitet aber bei einer Dienststelle in Hamburg, ist Hamburg der dienstl. Wohnsitz.



8. Klagetext Verwaltungsgericht, sonstige Info-Links

Wie vielleicht bekannt ist, habe ich vor dem Verwaltungsgericht Hamburg Klage gegen meine Beihilfestelle eingereicht. Hintergrund: Die Beihilfestelle hat einen ICSI-Versuch nach dem im Text erwähnten Ministererlaß anteilig bezahlt . Zwei weiter benötigteVersuche sind erwartungsgemäß abgelehnt worden. Über das Dienstleistungszentrum Nord des DBB habe ich nach Rechtsschutzgewährung Klage vor dem Verwaltungsgericht Hamburg eingereicht.

Der Klagetext ist unter dem folgenden Link Link im Forum eingestellt und kann dort nachgelesen werden:

Bis jetzt (August 2003) ist eine Verhandlung nicht terminiert. Ich werde Euch aber über eine Entwicklung natürlich sofort informieren.

Musterlinks auf diverse Ordner, die sich mit dem Thema Beihilfe bereits beschäftigt haben (nicht vollständig):

Hier können viele Fragen schon im Vorwege beantwortet werden.

Link 1
Link 2
Link 3
Link 4
Link 5
Link 6

Hamburg, August 2003

Mattes
 
INFO: Durch eure Bestellung über die Links der Werbepartner sichert ihr den Erhalt des Forums.

PayPal Spende an klein-putz.net


 Powered by phpBB © 2001, 2005 phpBB Group, klein-putz.net © 2001-heute Christian Grohnberg  |  Haftungsausschluss  |  Impressum

Netzwerk Tools