Welche Kosten gehören zur KiWu-Behandlung?

[Sternchen978]

Hallo,
seit Beginn der KiWu-Behandlung bin ich mit meiner KK (Central) im Dauerstreit.
Inzwischen habe ich eingesehen, dass ich bei einem AMH-Wert < 0,01 trotz sonst guter Werte wohl keinen Anspruch auf Kostenerstattung bzgl. der KiWu-Behandlung habe.
Spannend wird an dieser Stelle natürlich was alles zur KiWu-Behandlung zählt.
Meine Praxis meinte, dass max. 28 Tage nach Stim-Beginn mit zur KiWu-Behandlung zählen. Der SS-Test und auch die Untersuchung nach dem Negativ und vor der nächsten Behandlung müssten danach von der KK erstattet werden.
Diese weigert sich aber und verlangt zur Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen sämtliche Untersuchungsdaten der KiWu-Behandlung, die sie nicht ersetzen.
Ich mag die Daten nicht rausrücken, aber gern die Erstattung.
Kennt sich da jemand aus???
Vielen Dank für Eure Hilfe!

[gruenegurke]

Wenn du keinen Anspruch hast wegen niedrigem AMH, dann muesst ihr alles selbst zahlen: Medis 100%, ICSI/IVF/IUI voll. Wird bei Selbstzahlern meist mit 1-2.3 fachem Faktor abgerechnet.

Nur wenn du ss bist und Medis brauchst, uebernimmt das deine PKV.

Ausserdem sollte man vor einem Versuch abklaeren, ob die KK zahlt. Hinterher Rechnungen einreichen geht leider nicht. Und nein der BT gehoert nicht dazu, leider. Aber manche KiWu/KK drehen da etwas und rechnen das mit der KK ab.

Die Untersuchung ist ja eh nur ein US... das hat die KiWu sicherlich im Budget, wobei ich es komisch finde nach einem negativ und Mens einen US zu verlangen. Evt anders bei den PKV vs GKV, weil bei Privat muss man ja in Vorleistung gehen...

[wunderbär]

...ganz ehrlich: das mit dem zu niedrigen AMH höre ich heute zum ersten Mal!! Ich hatte selbst einen (je nach Labor) nicht mehr nachweisbaren AMH und habe dennoch alle 3 Versuche ohne Murren genehmigt bekommen. Ich würde an Deiner Stelle über einen KK-Wechsel nachdenken, es gibt ja auch mittlerweile Kassen, die mehr als den gesetzlichen Teil übernehmen, vielleicht hast Du da ja Glück!? (Habe leider nicht rauslesen können, ob Du bei einer PKV oder GKV bist, ich rede hier nur über GKV!)
LG wunderbär

[RA Wagner]

Hallo Sternchen978,

ich gehe davon aus, dass Sie mit der Versicherung die Central Krankenversicherung AG, somit eine private Krankenversicherung, meinen. Ausgehend davon würde ich eine Verweigerung der Kostenübernahme nicht hinnehmen. Der Grundsatz in der Rechtsprechung ist, dass ausgehend von dem Alter der Frau auf die Qualität der Eizellen und damit auf die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft geschlossen wird. Der AMH-Wert ist nur ein Faktor, welcher ergänzend für eine Ermittlung der Wahrscheinlichkeit hinzugezogen werden kann. Entscheidend ist eine Gesamtschau, welche anhand sämtlicher Werte vorzunehmen ist. Sollte bei Ihnen eine Wahrscheinlichkeit von über 15 % vorliegen, dass der Versuch zu einer Schwangerschaft führt, dann muss die PKV die Kosten übernehmen. Ich würde Ihnen daher eine rechtliche Überprüfung durch einen Rechtsanwalt empfehlen.

Bei Rückfragen sprechen Sie mich gern an.

Ihr RA Wagner

[Sternchen978]

Erstmal Dank für Eure Hilfe.
Tatsächlich meine ich die Central Krankenversicherungs AG, bin also privat versichert. Ein Wechsel der Krankenkasse wäre insofern nicht zielführend.
Mit meinem Erstattungswunsch war ich bereits beim Ombudsmann der privaten Krankenkassen, bekam aber auch von dort keine Unterstützung.
Nach allem, was ich selbst recherchiert habe, ist die Wahrscheinlichkeit auf eine SS mit meinem AMH-Wert nicht so berauschend.
Von einer Klage, die weitere Kosten verursacht und einen ungewissen Ausgang hat, würde ich deshalb absehen.
Ehrlich gesagt, fehlt mir auch die Kraft für solch einen Krieg mit der KK.
Also keine Kosten für KiWu von der KK.
Aber zurück zur ursprünglichen Frage: Welche Untersuchungen/Kosten gehören zum KiWu?
Gibt es die 28-Tage-Regel, die mir meine KiWu-Praxis mitgeteilt hat???
Nochmals Danke für Eure Hilfe!

[RA Wagner]

Hallo Sternchen978,

natürlich habe ich volles Verständnis dafür, dass man bei einer Kinderwunschbehandlung nicht mehr die Kraft für einen Rechtsstreit hat. Bitte berücksichtigen Sie aber, dass in vielen Fällen für eine Kostenübernahme kein Rechtsstreit erforderlich ist, da bereits außergerichtlich, d.h. ohne eine Klage, eine Kostenübernahme durch einen Rechtsanwalt erreicht werden kann.

Zur Ihrer Frage:

Nach meiner Auffassung kann man keine eindeutige Unterscheidung nach Tagen vornehmen. Hintergrund ist, dass in der PKV die Kostenübernahme für eine Heilbehandlung erfolgt. Unter Heilbehandlung versteht man nach allgemeiner Auffassung jegliche ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist.

Bei einer Kinderwunschbehandlung ist der Hintergrund für die Kostenübernahme die Fertilitätsstörung als eine spezifische Krankheit. Sämtliche ärztlichen Leistungen in Zusammenhang mit dieser „Krankheit“ sind somit die Heilbehandlung und dieser zuzurechnen. D.h. die ärztlichen Leistungen, die eindeutig dem Ziel einer Schwangerschaft dienen, wären der Kinderwunschbehandlung anzurechnen. Im Umkehrschluss bedeutet das aber auch, dass ärztlichen Leistungen die nicht auf die Überwindung der Fertilitätsstörung ausgerichtet sind, nicht der Kinderwunschbehandlung zuzurechnen wären. Ich halte somit die Ansicht der Ärzte vertretbar, dass die Maßnahmen mit dem Schwangerschaftstest und einer anschließenden Untersuchung nicht zwingend der Kinderwunschbehandlung zuzurechnen sind. Ob die Krankenkasse diese Meinung teilen wird, halte ich zumindest für fraglich.

Bezüglich der Herausgabe der Angaben gehe ich davon aus, dass für eine Kostenerstattung eine Übermittlung der Daten notwendig ist. Nach den allgemeinen Regelungen sind Sie als Versicherungsnehmer zur Darlegung und zum Nachweis des Leistungsanspruches verpflichtet.

Ich wünsche Ihnen viel Erfolg bei der weiteren Kinderwunschbehandlung.

Ihr RA Wagner