Zurückweisung meines Widerspruchs von IVIGs

[kleinepueppy81]

Hallo Herr Wagner,

ich habe bei der Krankenkasse ein off-Label-Use für das Medikament Flebogamma oder PRivigen beantragt (IVIGs) aufgrund 3 er Fehlgeburten und da mir es zwei unterschiedliche Ärzte verordnet haben.

Nun ja die KK natürlich erstmal abgelehnt mit der Begründung, dass die Studien (sie haben ein zwei Studien zitiert) die nach Ihren Aussichten keinen Nutzen haben und somit kein Off-Label-Use bewilligt werden könnte.

Habe dann Widerspruch eingelegt und Studien zitiert, die sehr wohl Aussicht auf Erfolg haben.
Bei der Zurückweisung meines Widerspruches jedoch wurde nur grob ausgesagt, dass der MDk weiterhin der Meinung ist, dass kein Erfolg aus der Therapie ersichtlich ist, das keine Forschungsergebnisse etc. vorliegen... Auf meine zitierten Studien sind die überhaupt nicht eingegangen.

Meiner Meinung nach müssten diese doch meine Begründung , warum ich meine, dass die Ablehnung nicht korrekt waren, widerlegen, oder?

Es bleibt mir jetzt erstmal nur der Weg zum Sozialgericht.

Da wir jedoch keine Rechtschutzversicherung haben, habe ich Angst, dass der Weg zum Sozialgericht für uns teurer wird, als die eigentliche Therapie (die zwischen 2000-4000€ kostet)

Könnten Sie einschätzen, was für Kosten für einen Anwalt und für das gericht, falls wir verlieren sollten auf uns zukommen? Ich weiß, dass eine genaue Einschätzung unmöglich ist, aber vielleicht eine grobe Richtung?

Gibt es übrehaupt eine Chance vor Gericht zu gewinnen?


Herzlichen Dank für Ihr Bemühen!


kleinepueppy81

[RA Wagner]

Hallo Kleinepueppy81,

nach einem Grundsatzurteil des Bundessozialgerichtes zu den Kriterien für eine Erstattung von Arzneimitteln außerhalb der zugelassenen Indikation (Off-Label-Use) kann ein zugelassenes Arzneimittel grundsätzlich nicht zu Lasten der Krankenversicherung in einem Anwendungsgebiet verordnet werden, auf das sich die Zulassung nicht erstreckt.

Davon kann ausnahmsweise dann abgewichen werden, wenn es bei einer schweren Krankheit keine Behandlungsalternative gibt und nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis die begründete Aussicht besteht, dass mit dem Medikament ein Behandlungserfolg erzielt werden kann.

Es muss sich somit
1. um die Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung handeln, für die
2. keine andere Therapie verfügbar ist und
3. auf Grund der Datenlage die begründete Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht.

Gemäß Ihren Angaben ist davon auszugehen, dass insbesondere die Aussicht auf einen Behandlungserfolg in einem Gerichtsverfahren streitig sein wird. Nach meiner Auffassung gibt es hier eine Argumentationsmöglichkeit. Die Erfolgsaussichten hängen aber auch von der Aussagekraft der Ihnen vorliegenden Studien ab, so dass eine genaue Einschätzung der Erfolgsaussichten ohne eine genaue Prüfung sämtlicher Unterlagen nicht möglich ist.

Die Kosten für eine anwaltliche Vertretung für das Verfahren vor dem Sozialgericht können sich nach dem Gesetz über die Vergütung der Rechtsanwältinnen und Rechtsanwälte (RVG) auf bis zu € 860,00 (ohne Berücksichtigung der Kosten bei einem möglichen Vergleich und möglichen Auslagen des Anwaltes) belaufen. Im Rahmen einer Vergütungsvereinbarung mit dem Anwalt können aber auch vom Gesetz abweichende Vergütungen vereinbart werden, welche höher aber auch niedriger sein können.

Bei weiteren Fragen können Sie mich gern auch telefonisch Kontaktieren (040/36963368).

Ihr RA Wagner

[kleinepueppy81]

Vielen Dank für die Auskunft...... so habe ich mir das schon gedacht.... Dennoch vielen Dank für Ihre Mühen!