Chancen auf Kostenerstattung?

[maxi996]

Guten Tag Herr Wagner,

ich hätte gerne einmal ihre Einschätzung, ob es für uns eine Möglichkeit der Kostenerstattung gibt.
Mein Mann und ich (beide Ende 30, beide PKV versichert, ich noch zusätzlich Beihilfe) haben seit 2,5 Jahren Kinderwunsch. 2010 bekamen wir nach spontaner SSW einen Sohn. Das SG meines Mannes ist im unteren Normbereich (nach WHO 2010), bei mir scheint nach einer Septumentfernung nun alles i.O., lediglich der AMH ist mit 0,5 nicht so toll. Wir haben in den letzten 12 Monaten zwei negative IUI und zwei IVF hinter uns. Die IVF´s waren zunächst erfolgreich, endeten dann aber beide in einer FG. Momentan laufen noch einige Untersuchungen, bei mir scheint nun doch bei der Gerinnung etwas nicht o.k. zu sein. Bisher haben wir bis auf die Beteiligung meiner Beihilfe die Kosten der IUI´s und der IVF´s selber getragen, da es eben keinen eindeutigen Verursacher gibt. Die PKV meines Mannes hatte eine Beteiligung an den IUI´s abgelehnt, bei meiner PKV haben wir gar nicht erst angefragt, da mein Kiwu-Doc meinte, die würden sich eh nicht beteiligen. Lohnt es sich für evt. weitere Versuche nicht doch, mal eine Anfrage bei meiner PKV (Debeka) zu stellen? Oder haben wir wirklich keine Chance?
Vielen Dank für Ihre Einschätzung!

Freundliche Grüße,
Maxi

[kleinepueppy81]

Hi, ich selbst kenne mich zwar nicht so gut mit den PKV aus.. bzw. fast gar nicht, aber wenn du der Verursacher bist, dann würden die ja den größten Berg bezahlen... Und wenn dein AMH wert nicht so dolle ist, gibt es vielleicht ja auch eine Chance, dass die KK dich als Verursacher sieht, wenn das Spermiogramm nicht normal nach den neuesten Bestimmungen ist...
Ich würde einen Antrag auf jeden Fall stellen mit Begründung des AMH wertes...

[jussy8601]

Hallo,

ich würde als Begründung nicht den AMH-Wert angeben.
Vermutlich wird die PKV dann eine Kostenbeteiligung eher ablehnen, da mit einem AMH unter 1 die Erfolgschancen nicht mehr so gut sind.

Trotzdem viel Glück,
Jussy

[kleinepueppy81]

hmm stimmt, so hab ich das ja gar nicht gesehen, dass dann ja die Aussicht schlecht wäre zum Erfolg der ICSI.. hatte so gedacht, da ja mit dem AMH wert es schwer ist überhaupt ss zu werden natürlich, daher ICSI indikation... heißt ja nicht zwingend, dass bei einem niedrigeren AMH wert, dass überhaupt keine Eizellen gewonnen werden können.... bin gespannt auf die PRofimeinung!

[wahlfisch]

Hallo,

wir sind ebenfalls beide PKV und jeweils Beihilfeberechtigt.
Ich wurde in unserer ersten Klinik als Verursacherin festgestellt und nun Achtung wegen meines AMH von 0,8. Nach zwei Versuchen haben wir weiter untersucht und es stellte sich zusätzlich eine immunologisches Problem, aber wie gesagt vorher nur AMH.

Die PKV und die Beihilfe haben alle drei Versuche ohne große Nachfragen bezahlt. Die Rechnungen liefen alle auf mich und es war kein Problem.

Gruß
Wahlfisch

[RA Wagner]

Hallo Maxi,

ein Anspruch auf Kostenerstattung gegenüber einer PKV kann bestehen, wenn der Versicherungsnehmer sogenannter Verursacher ist. Bezüglich der Auswertung der Spermiogramme ist darauf hinzuweisen, dass die Referenzwerte des WHO-Handbuches zur Untersuchung und Aufarbeitung des menschlichen Ejakulates (WHO 2010) sich nicht zur Indikationsstellung einer reproduktionsmedizinischen Therapie eignen, da es sich hier um Referenzwerte für fruchtbare Männer handelt. Der Verweis auf die Referenzwerte des Handbuches ist nach meiner Auffassung daher irreführend. Hier sollte somit anhand der Befunde genau geprüft werden, ob Ihr Mann nicht als Verursacher anzusehen ist.

Auch der Hinweis auf einen geringen AMH-Wert ist nach meiner Meinung für eine Bestimmung des Verursachers unzutreffend, da dieser Hormonwert keine Aussage darüber trifft wie die Qualität der Eizellen ist. Sie können somit einen geringen AMH-Wert haben, aber trotzdem aufgrund einer guten Eizellenqualität eine gute Chance haben, dass eine Befruchtung eintritt.

Sollte ein sogenannter Verursacher hier nicht bestimmbar sein, dann könnte ein Fall der sogenannten idiopathischen Sterilität vorliegen. Auch hier gibt es Möglichkeiten, die PKV in Anspruch zu nehmen. Da die Rechtsprechung hierzu aber nicht eindeutig ist, ist diese Argumentation mit einem höheren Risiko verbunden.

Ich würde daher mit dem behandelnden Arzt sprechen, ob er Gründe für eine Verursachereigenschaft sieht und dieses Ihnen bestätigen würde. Wenn dieses nicht möglich ist, dann können Sie noch immer auf der Grundlage einer idiopathischen Sterilität eine der Krankenversicherungen um Deckung bitten.

Ich wünsche Ihnen viel Erfolg.

Ihr RA Wagner