GKV: IVF ohne vorherige Bauchspiegelung - KK lehnt Antrag ab

[luzie773]

Hallo RA Wagner und alle anderen Interessierten,

erstmal kurz die Fakten:

Alter: 35 Jahre
Kiwu seit 01/2010, in Behandlung seit 06/2010
4 mal GVnP (mit Glomifen und US-Monitoring)
4 mal IUI
Diagnose: gestörte Mukus-Spermien-Interaktion, idiopathische Ehesterilität, Spermien i.O.
jetzt Antrag zur IVF bei GKV (TK) eingereicht.

Meine KK hat den Antrag an den MDK weitergereicht, da sie wohl bei einem Behandlungswechsel gesetztlich (?) verpflichtet sind so vorzugehen. Dieser hat nun in seinem Sozialmedizinischen Gutachten die Feststellung getroffen, dass die medizinischen Vorraussetzungen gemäß den "Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstliche Befruchtung" nicht erfüllt seien, da ein Tubenverschluß bisher nicht ausgeschlossen sei.

Weder meine behandelnde Ärztin noch mein "Haus-" Gynäkologe sehen aktuell die Indikation zu einer Bauchspiegelung gegeben, da es keine Verdachtsmomente (Operationen, Entzündungen, etc.) für einen Tubenverschlluß vorliegen. Die (unwahrscheinliche) Diagnose eines Tubenverschlusses hätte laut ihrer Auskunft auch keinen weiteren Einfluß auf die Therapie, da bei Patienten über 35 Jahren i.d.R. keine Refertilisation sondern eine IVF empfohlen wird.

Darf meine KK eine rein diagnostische Bauchspiegelung mit den damit verbundenen Risiken (Kontrastmittelunverträglichkeit, Anästhesie-Risiko- operatives Risiko) als reine Ausschlußdiagnostik fordern?

Schließlich sieht die gleiche Richtlinie unter "Leistungsvoraussetzungen" folgendes vor:
1. Ärztliche Maßnahmen nach diesen Richtlinien sind nur durchzuführen, wenn die Maßnahmen zur Herstellung der Empfängnisfähigkeit nach § 27 SGB V (zum Beispiel Fertilisierungsoperation, alleinige hormonelle Stimulation), die nicht Gegenstand dieser Richtlinien sind, keine hinreichende Aussicht auf
Erfolg bieten, nicht durchführbar oder nicht zumutbar sind.

Gegen den Bescheid meiner KK werde ich auf jedenfall Einspruch einlegen.
Gibt es weitere Gesetze, Richtlinien oder Urteile auf die ich verweisen kann?
Lohnt sich bei einer weiteren Ablehnung der Weg vor das Sozialgericht?

Besten Dank schon mal im Voraus für die hoffentlich zahlreichen Rückmeldungen

[RA Wagner]

Hallo luzie773,

eine Verpflichtung zur Durchführung einer Bauchspiegelung ist für mich nicht erkennbar. Nur wenn ein Hinweis auf einen Tubenverschluss vorliegen würde, dann könnten zuerst Maßnahmen der Krankenbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 4 SGB V) vor einer IVF-Behandlung notwendig sein.

Nach den Richtlinien des Bundesausschusses (Ziffer 11.3) ist eine medizinische Indikation für eine IVF-Behandlung gegeben wenn (auszugsweise):

„Für die In-vitro-Fertilisation (IVF) mit — gegebenenfalls intratubarem —Embryo-Transfer (ET beziehungsweise EIFT):

- anders (auch mikrochirurgisch) nicht behandelbarer Tubenverschluß,
- idiopathische (unerklärbare) Sterilität, sofern – einschließlich einer psychologischen Exploration - alle diagnostischen und sonstigen therapeutischen Möglichkeiten der Sterilitätsbehandlung ausgeschöpft sind,“

Nach den vorgenannten Richtlinien kommt somit ein Anspruch auf eine IVF-Behandlung nur in Betracht, wenn die diagnostischen und sonstigen therapeutischen Möglichkeiten ausgeschöpft und ein behandelbarer Tubenverschluss nicht gegeben ist.

Darüber hinaus muss eine Kinderwunschbehandlung gemäß § 27a Abs. 1 Nr. 1 SGB V „erforderlich“ sein. Das Bundessozialgerichtes führt hierzu in seinem Urteil vom 22.03.2005 (B 1 KR 11/03 R) aus:

„Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft mittels künstlicher Befruchtung müssen gemäß § 27a Abs 1 Nr 1 SGB V "erforderlich" sein. Hieran fehlt es, wenn die in § 27a SGB V vorausgesetzte Unfruchtbarkeit des Ehepaares auf der Zeugungsunfähigkeit oder der Empfängnisunfähigkeit eines oder beider Ehepartner beruht und insoweit die Möglichkeit einer Behandlung zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit besteht. Nach § 27 Abs 1 Satz 4 SGB V gehören zur Krankenbehandlung auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder "durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verloren gegangen war". Nur wenn mit (vorrangigen) Maßnahmen nach § 27 Abs 1 Satz 4 SGB V die Schwangerschaft nicht erreicht und die Unfruchtbarkeit des Ehepaares nicht behoben werden kann, sind Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung iS von § 27a Abs 1 SGB V erforderlich (vgl BT-Drucks 11/6760 S 14; Schmidt in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Band 1, § 27a SGB V RdNr 69 f, Stand: Juli 2003). Nach der Systematik des Gesetzes ist die künstliche Befruchtung ultima ratio und gegenüber einer Behandlung zur Herstellung der (natürlichen) Zeugungs- bzw Empfängnisfähigkeit subsidiär (vgl Vogel, WzS 1990, 208, 209). Maßnahmen der künstlichen Befruchtung dürfen daher auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung nur dann angewandt werden, wenn eine Behandlung bzgl der Unfruchtbarkeit keinen hinreichenden Erfolg hat, keine Aussicht auf Erfolg bietet oder unzumutbar ist.“

Im Rahmen eines Widerspruchsverfahrens wird somit die Frage zum Umstand der „Erforderlichkeit“ geklärt werden müssen. Soweit es keine Hinweise auf einen Tubenverschluss gibt, dann könnte im Widerspruchsverfahren argumentiert werden, dass eine Bauchspiegelung vor dem Hintergrund der nicht vorliegenden Indizien auf einen Tubenverschluss eine unzumutbare Maßnahme ist. Nach meiner Auffassung ist für die Erfolgsausichten des Widerspruches ausschlaggebend mit welcher Gewissheit ein Tubenverschluss ausgeschlossen werden kann.

Sollte sich eine Bauchspiegelung nicht verhindern lassen, dann hier möglicherweise ein positiver Effekt: Im Rahmen der Kinderwunschbehandlung meiner Frau und mir hat uns der Frauenarzt meiner Frau mitgeteilt, dass nach einer Bauchspiegelung die Chance für eine Schwangerschaft erhöht sind. Der Gynäkologe meiner Frau empfahl die Bauchspiegelung, ebenfalls ohne Verdachtsmomente, vor der ersten Insemination. Es wurde eine geringer Verschluß festgestellt, der bei der Untersuchung durch das druckvolle Durchspülen mit dem Kontrastmittel behoben wurde. Bei der im Zyklus danach durchgeführten Insemination wurde meine Frau zum ersten Mal schwanger (leider mit unglücklichem Ausgang).

Wie auch immer Sie sich entscheiden (kämpfen oder Bauchspiegelung); ich wünsche Ihnen viel Glück und Erfolg.

Ihr RA Wagner

[luzie773]

Hallo RA Wagner,

besten Dank für die ausführliche Antwort. Es freut mich, dass ich mit meiner Ansicht nicht völlig auf dem Holzweg bin.

Eine Nachfrage zu Ihren Aussichten habe ich noch:

Nach meiner Auffassung ist für die Erfolgsausichten des Widerspruches ausschlaggebend mit welcher Gewissheit ein Tubenverschluss ausgeschlossen werden kann.

Meinen Sie damit, wie hoch die Zuverlässigkeit der Ergebnisse der Bauchspiegelung ist? Welche Restunsicherheit muß der Patient ggf. in Kauf nehmen? Dazu gibt ja sicher schon die eine oder andere Rechsprechung zu anderen diagnostischen Verfahren bzw. Behandlungen. Bei der sonographische Tubendarstellungen gibt mein Kinderwunschzentrum im Vergleich zur Bauchspiegelung bei dieser Untersuchung eine Rate von 20 – 30 % verfälschte Ergebnisse an. Sonst wäre das ja erstmal die risikoärmere, wenn auch nicht ganz beweisende Alternative, mit der die KK im Falle der Tubendurchgängigkeit eigentlich auch zufrieden sein sollte.


Danke schon mal im Voraus für die Beantwortung dieser Nachfrage

Luzie773

[RA Wagner]

Hallo Luzie773,

meine von Ihnen zitierte Aussage bezog sich darauf, dass im Rahmen des Widerspruches die Aussagen des Gutachtens des MDK widerlegt werden müssen. Es muss somit, z.B. durch gutachterliche Äußerungen Ihrer Ärzte, belegt werden, dass ein Tubenverschluss sehr unwahrscheinlich ist. Bleibt hingegen die Möglichkeit, dass ein Tubenverschluss vorliegt und könnte durch eine Behandlung die Fertilität wieder hergestellt werden, dann müssten Sie vor einer IVF-Behandlung die Bauchspiegelung vornehmen lassen. Hintergrund ist, dass vor einer IVF-Behandlung die diagnostischen und sonstigen therapeutischen Möglichkeiten ausgeschöpft sein sollen. Gibt es somit die Chance auf eine solche Heilbehandlung, dann ist die Krankenbehandlung (Bauchspiegelung) vorrangig. Es wird somit darauf ankommen, wie sicher sich Ihre behandelnden Ärzte sind, dass ein Tubenverschluss nicht vorliegen kann.

Ihr RA Wagner

[luzie773]

Hallo Herr Wagner,

super, vielen Dank für die Klarstellung, eine solches Schreiben/Gutachten habe ich bereits von meiner Kiwu-Ärztin (diese hat damit direkt beim MDK Wiederspruch gegen das Sozialmedizinische Gutachten eingelegt, das Ergebnis steht noch aus) und von meinem Gynäkologen (der mich seit mehr als 10 Jahren betreut), welches ich noch als weitere "Munition" in der Hinterhand habe.
Da bin ich mal gespannt, wie der MDK entscheidet.
Ich werde hier wieder von den Ergebnissen berichten.

Luzie773

[luzie773]

Trotz des Widerspruchs meiner Ärzte stellt das 2. MDK Gutachten nun das gleiche fest, da diese nach ihrer Ansicht keine neuen medinischen Gründe für eine Genehmigung enthält. Die TK hat daraufhin den Antrag für die IVF abgelehnt.

Da meine Kinderwunschbehandlung sich sicher noch etwas hinziehen wird, werde ich jetzt voraussichtlich, unabhängig, ob mit oder ohne BS, meine Krankenkasse kündigen.
Hintergrund ist, dass die TK jeden Antrag auf einen Therapiewechsel (IUI --> stimmulierte IUI --> IVF --> ICSI) zur Prüfung an den MDK weiterleitet und das kostet mich jedesmal zu viel Zeit, Nerven und Energie !!

[Evi77]

@luzie773! Ich kann dir auch nur empfehlen, die Krankenkasse zu wechseln! Ich hatte ähnliche Probleme und bin danach gewechselt. Bei der nächsten Krankenkasse hatte ich sofort die Genehmigung in den Händen. Wir haben doch hier im Forum eine Krankenkasse, die sogar 75 % der Kosten erstattet. Also wenn das kein Grund ist zu wechseln

Ich habe eine Bauchspiegelung mit REFI hinter mir. Und was hat sie mir gebracht? Das öffnen mit riesigen Schmerzen, 6 Monate erholungsdauer, 2 OP um zu gucken, ob alles i. o. ist und???? kompletter Wiederverschluss. Insgesamt haben wir dadurch 1 Jahr verloren !!!!

Wünsche dir für den weiteren Verlauf, dass du keine Hürden mehr beseitigen musst und wünsche dir/euch viel glück auf eurem Weg!

LG Evi