ich gkv/ mein mann pkv+beihilfe+verursacher (icsi)...hilfe?!

[melk1998]

hallo herr wagner,

bei uns liegt folgende konstellation vor:

ich bin bei der gkv und gesund, mein mann zu 30% pkv und 70% beihilfe. er ist durch oat3 auch verursacher der icsi...nun möchte ich gern wissen, ob wir die beihilfe dazu bewegen können wenigstens die extrakorporalen kosten anteilig (70%) zu übernehmen?
wir haben bisher nur den bescheid bekommen, dass nur die kosten übernommen werden, die meinem mann zugeordnet werden....
aber da wir eh schon alles nach goä abrechnen müssen, wäre es hilfreich wenn die beihilfe irgendwie die "nicht körperbezogenen" kosten übernehmen würde....

gibt es da möglichkeiten oder urteile?

vielen dank schonmal für eine antwort!!!!!

lg
mel

[Liebesperlenstrauch]

Hallo melk1998,

die Beihilfe verhält sich wie die GKV und zahlt nach Körperprinzip, also nur die Kosten, die bei deinem Mann entstehen!
Wenn Dein Mann Verursacher ist, müsste dann nicht seine PKV Deine anteiligen Kosten mittragen
bzw. zahlt doch sicher Deine GKV auch anteilig die extrakorporalen Kosten?!

Gruß Amidala

[ikki]

Hallo melk1998,

bei uns liegt eine vergleichbare Konstellation vor.

Da bei der ICSI kaum Kosten anfallen die bei körperbezogener Betrachtung dem Mann zuzuordnen sind, übernimmt die Beihilfe (NRW) so gut wie nichts.

Die Medikamente werden zu 50 % von der GKV (Ehefrau) übernommen und von den Arztkosten ein Anteil, der weit unter 50 % lag, weil die Praxis nach normalen GOÄ-Sätzen abrechnet und die GKV nur niedrigere Sätze (bei uns maximal 900,00 €) berücksichtigt.

Zum Glück haben wir bei der PKV nicht nur den normalen „Beamten“-Tarif, in dem nur die Kosten anteilig erstattet werden, die auch beihilfefähig sind, sondern auch noch einen Ergänzungstarif, in dem die nicht beihilfefähigen Arztkosten (Medikamente leider ausgeschlossen) erstattet werden. Auf diese Weise wurde unser Eigenanteil doch deutlich geschmälert.

Ist nur recht umständlich, weil wir bei drei verschiedenen Stellen eine Kostenzusage beantragen mussten und die PKV ziemlich viele Unterlagen haben wollte.

Am besten mal bei der PKV erkundigen, wie das bei euch im speziellen Tarif aussieht.

[Kakoli]

Hallo,
bei uns ist es umgekehrt, ich gesund PKV, mein mann Verursacher und GKV, die extrakorporalen Maßnahmen wurden von der TKK übernommen, es gibt eine Entscheidung des BSG, dass die weder nicht der Frau zuzurechnen sind, mit der Folge, dass die durch die Kasse des Mannes übernommen werden müssen, falls dieser GKV. das muss wenn dein mann Verursacher und PKV ist, ja erst recht gelten.war bei uns 1800,-.

[Kakoli]

ich sehe gerade, dass meine Grammatik etwas wirr ist, sorry, bin gerade auf dem Sprung.

[melk1998]

Hallo zusammen,

ich danke Euch für die Antworten!!!!
Ich werde mich am Montag mal mit der Beihilfe in Verbindung setzen und dann werden wir sehen....
Außerdem klären wir genau ab, was die DKV übernimmt.


was tut man nicht alles.....

Ich wünsch Euch noch einen schönen Abend!

Lg

Mel

[RA Wagner]

Hallo melk1998,

hinsichtlich der Kostenerstattung muss man die unterschiedlichen Anspruchsgegner trennen:

GKV: Die GKV erstattet nach dem sogenannten Körperprinzip. Das bedeutet, dass die GKV die Kosten für Behandlungsmaßnahmen die bei Ihnen (an Ihrem Körper!) vorgenommen werden, in Höhe von 50 % nach den gesetzlichen Gebührensätzen (EBM) erstatten muss. Nach den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur künstlichen Befruchtung werden darüber hinaus die Kosten für die Maßnahmen außerhalb des Körpers (extrakorporalen Maßnahmen) in gesetzlicher Höhe (50 %) von der Krankenkasse der Ehefrau getragen.

PKV: Bei der PKV gilt hingegen das sogenannte Verursacherprinzip. Die PKV muss daher sämtliche Kosten (somit auch Ihre Kosten) für die Kinderwunschbehandlung tragen. Aufgrund des Verursacherprinzips dürfte somit die PKV zur Übernahme von 30 % der Gesamtkosten (somit auch einschließlich der Kosten für die extrakorporalen Maßnabmen) verpflichtet sein.

Beihilfe: Die Beihilfe ist abhängig von dem jeweiligen Landesrecht bzw. Bundesrecht. Eine genauere Darstellung kann leider mangels Angabe des Dienstherren nicht erfolgen. Es besteht jedoch durchaus die Möglichkeit, dass die Beihilfe eine Kostenübernahme für die Kosten der extrakorporalen Maßnahmen verweigern kann, da dem Grund nach ein Anspruch gegenüber der GKV besteht. Aus Ihren Ausführungen entnehme ich, dass der Dienstherr die zugrundeliegende Regelung entsprechend dem sogenannten Körperprinzip ausgestaltet hat. Er wird somit die Kosten für die Behandlungsmaßnahmen für Ihren Mann in Höhe seines Beihilfeanteils erstatten.

Somit sollten Sie sich auch an die GKV und die PKV wenden und um Bestätigung der Kostenübernahme bitten.

Ich wünsche Ihnen viel Erfolg!

Ihr RA Wagner