PKV+ Beihilfe: Kostenübernahme Genetische Beratung

[luzie773]

Sehr geehrter RA Wagner,

mein Mann (PKV+Beihilfe) und ich (GKV) gelten z.Zt. als idiopathisch steril. Auf der Suche nach einer eventuellen Ursache und um natürlich auch das persönliche Risiko zu kennen, haben wir uns im Vorfeld der gerade laufenden IVF genetisch beraten und untersuchen lassen. Die Rechnung meines Mannes wurde von der Beihilfe ohne weiteres bezahlt, die PKV bittet uns, den Grund für die Untersuchung zu nennen, bevor sie hier ggf. die Kosten übernimmt.
Gibt es hierbei etwas zu beachten? Ich bin eigentlich der Ansicht, dass unter den Bereich Diagnostik fällt und damit von der PKV erstattet werden sollt.
Ich nöchte dort nur ungern wegen 200,-€ Kostenerstattung "Schlafende Hunde" wecken, falls mein Mann doch irgendwann als "Verursacher" unserer Sterilität gilt und wir seine PKV in Anspruch nehmen wollen. Momentan läuft alles über die GKV und den Anteil meines Mannes tragen wir privat und reichen die Rechnungen auch nicht ein.

Besten Dank schon mal im Voraus.

Luzie

[Katharinchen]

@ Luzie

Wenn herauskommen würde, dass Dein Mann der Verursacher wäre, wäre das das Beste,
was Euch passieren könnte, denn wenn die SS-Wahrscheinlichkeit höher als 15% liegt,
wovon ich ausgehe, weil Du die magische 40 noch nicht überschritten hast, dann muss
die PKV die gesamten Kosten für die Behandlungen tragen. Komplett.
Es sei denn, seine PKV hat die Kostenübernahme von KB ausgeschlossen, aber das wird
erst bei neueren Verträgen so gehandhabt.

Es ist eher ungewöhnlich, dass Deine GKV die Kosten trägt, wenn sie die Gelegenheit
haben, das auf die PKV Deines Mannes abzuwälzen.

[luzie773]

Hallo Katharinchen,

vielen Dank für Deine Antwort. Dass die PKV zahlen muss, wenn mein Mann als Verursacher gilt, ist mir bewusst, ich bin mir allerdings nicht sicher, ob es dann einfacher bzw. kostengünstiger wird. Wir haben ja noch die Beihilfe mit im Boot.
Die PKV würde dann 50% der Gesamtkosten tragen, die Beihilfe 50% der Kosten meines Mannes (bei denen gilt das Körperprinzip) und der Rest wäre wiederum unser "Privatvergnügen". Und die Kiwu würde hierbei natürlich nicht nach EBM oder GOÄ mit 1,0fachem Steigerungssatz sondern mit 2,3-3,5fachen Steigerungssatz abrechnen.
Nur mal zum Vergleich:
Wenn mein Mann der "Verursacher" wäre und wir das über die PKV abrechnen würden, läge unser Eigenanteil bei ca. 1100,-€ (ohne Medikamente, Krykonservierung, Blasokultur, etc.), über die gesetzliche Krankenversicherung liegt unser Eigenanteil bei knapp 560,-€.
Den einzigen Vorteil, den ich momentan sehen kann ist, dass die Anzahl Versuche bei der PKV nicht beschränkt sind, solange die Wahrscheinlichkeit für eine Schwangerschaft über 15% liegt.
Aber da bei meinem Mann keine Einschränkungen (auch nicht bei der Genetik) bekannt sind, hatte die GKV auch keine Chance die Leistungen zu verweigern .

Grüße
Luzie

[Eisbärfrau]

edit: sollte PN sein

[RA Wagner]

Hallo Luzie773,

vorab nur der Hinweis, dass auch bei einer idiopathischen Sterilität eine Erstattungsmöglichkeit gegenüber der PKV bestehen kann, wobei das in der Rechtsprechung teilweise auch abweichend beurteilt wird. Eine Argumentation über das sogenannte Verursacherprinzip ist somit sicherer.

Bezüglich der Angabe des Grundes gehe ich davon aus, dass Sie bzw. der Arzt (Angabe auf der Rechnung) einen Grund angeben müssen. Hintergrund ist, dass die PKV Kosten für eine Heilbehandlung übernimmt. Der Patient muss aber darlegen, dass eine Krankheit vorliegt. Hierfür geben üblicherweise die Ärzte auf den Rechnungen eine Diagnose an. Sollte die Untersuchung auch aus anderen Gründen notwendig gewesen sein, dann könnte der Arzt diesen Grund auf der Rechnung ergänzen bzw. eine korrigierte Rechnung erstellen.

Für ergänzende Fragen sprechen Sie mich gern an.

Ihr RA Wagner

[luzie773]

Sehr geehrter RA Wagner,

ganz herzlichen Dank für Ihre Antwort. Auf der Rechnung wird tatsächlich weder eine Indikation noch eine Verdachtsdiagnose bzw. Diagnose aufgeführt. Insofern ist die Reaktion der Versicherung natürlich nachvollziehbar. Wir werden der Versicherung diese schriftlich mitteilen und abwarten, ob sie die Rechnung dann übernehmen.

Viele Grüße

Luzie