Hallo Herr Wagner,
mein Mann und ich stehen kurz vor unserer 1. ICSI.
Mein Mann ist in der GKV und ich in zu 50% PKV und Beihilfe.
Mein Mann hat ein schlechtes SG und bei mir liegt eine hochgradige Tubenpathologie vor.
Trotz ärztlichem Gutachten bekam ich nun die zweite Ablehnung der Kostenübernahme durch meine PKV (Verursacherprinzip).
Begründung:
- ursächliche Erkrankung für Ehesterilität nicht erkennbar
- hochgradig eingeschränktes SG, darum primäre Indikation zur ICSI gegeben
- auf anderem Wege ist die Erfüllung (KiWu) nach ärztlichem Ermessen nicht vorstellbar
- verzögerte Kontrastmittelpassage nicht nachvollziehbar, da eine Höchstzeitdauer für die Kontrastmittelpassage, welche noch einen Normalbefund darstellen würde, nirgends definiert ist
Die Kostenübernahme der GKV für die Leistungen meines Mannes für 3 Versuche zu 50% liegt uns vor (Behandlerprinzip).
In unserem Fall würden wir auf meine Behandlungskosten (da ich anscheinend kein Verursacher bin) komplett sitzenbleiben.
Ich bin nun ziemlich verzweifelt und hoffe, Sie haben noch einen Rat für mich.
Schöne Grüße
chyro74
Mann GKV | Frau (ich) 50% PKV & 50% Beihilfe
Moderator: RA Wagner
Kostenerstattung PKV
Hallo chyro74,
ausgehend von Ihrer Sachverhaltsdarstellung halte ich die Leistungsablehnung der PKV für zweifelhaft. Der Bundesgerichtshof hat hierzu festgestellt:
„Treffen körperlich bedingte Fertilitätseinschränkungen von Mann und Frau zusammen, muss der Tatrichter zunächst mit sachverständiger Hilfe klären, ob einzelne Behandlungsschritte der künstlichen Befruchtung ausschließlich durch die Erkrankung des einen oder des anderen Partners geboten sind. Nur solche isolierten Behandlungsschritte stellen Heilbehandlungsmaßnahmen ausschließlich des betroffenen Partners dar. Eine Behandlung, die notwendig ist, um zugleich die körperlich bedingte Unfruchtbarkeit beider Partner zu überwinden, ist jeweils eine eigene Heilbehandlung. Sind beide Eheleute privat krankenversichert, erwirbt jeder von ihnen einen Kostenerstattungsanspruch gegen den Krankenversicherer.“
Wenn Sie nachweisen, dass ein „regelwidriger körperlicher Zustand, der die Zeugungsfähigkeit einschränkt“ vorliegt (wovon nach Ihrer Darstellung ausgegangen werden könnte, soweit eine Tubenchirurgie nicht in Betracht kommt), dann müssten Sie einen Anspruch auf Kostenerstattung gegenüber der PKV haben.
Bezüglich der Beihilfe ist mir nicht klar, ob die Beihilfe gleichfalls die Leistung abgelehnt hat. Für weitere Fragen zur Beihilfe müssten Sie bitte angeben wer Ihr Dienstherr ist (Land/Bund).
Ich würde Ihnen empfehlen, dass Sie einen Rechtsanwalt mit der Prüfung und Geltendmachung Ihrer Ansprüche gegenüber der PKV beauftragen.
Bei ergänzenden Fragen stehe ich Ihnen gern zur Verfügung.
Ihr RA Wagner
ausgehend von Ihrer Sachverhaltsdarstellung halte ich die Leistungsablehnung der PKV für zweifelhaft. Der Bundesgerichtshof hat hierzu festgestellt:
„Treffen körperlich bedingte Fertilitätseinschränkungen von Mann und Frau zusammen, muss der Tatrichter zunächst mit sachverständiger Hilfe klären, ob einzelne Behandlungsschritte der künstlichen Befruchtung ausschließlich durch die Erkrankung des einen oder des anderen Partners geboten sind. Nur solche isolierten Behandlungsschritte stellen Heilbehandlungsmaßnahmen ausschließlich des betroffenen Partners dar. Eine Behandlung, die notwendig ist, um zugleich die körperlich bedingte Unfruchtbarkeit beider Partner zu überwinden, ist jeweils eine eigene Heilbehandlung. Sind beide Eheleute privat krankenversichert, erwirbt jeder von ihnen einen Kostenerstattungsanspruch gegen den Krankenversicherer.“
Wenn Sie nachweisen, dass ein „regelwidriger körperlicher Zustand, der die Zeugungsfähigkeit einschränkt“ vorliegt (wovon nach Ihrer Darstellung ausgegangen werden könnte, soweit eine Tubenchirurgie nicht in Betracht kommt), dann müssten Sie einen Anspruch auf Kostenerstattung gegenüber der PKV haben.
Bezüglich der Beihilfe ist mir nicht klar, ob die Beihilfe gleichfalls die Leistung abgelehnt hat. Für weitere Fragen zur Beihilfe müssten Sie bitte angeben wer Ihr Dienstherr ist (Land/Bund).
Ich würde Ihnen empfehlen, dass Sie einen Rechtsanwalt mit der Prüfung und Geltendmachung Ihrer Ansprüche gegenüber der PKV beauftragen.
Bei ergänzenden Fragen stehe ich Ihnen gern zur Verfügung.
Ihr RA Wagner
Die erteilte Auskunft kann eine Rechtsberatung unter Prüfung der Sach- und Rechtslage nicht ersetzen. Es handelt sich somit nur um eine vorläufige erste Einschätzung. Für eine verbindliche Rechtsauskunft fragen Sie bitte hierzu einen Rechtsanwalt Ihrer Wahl. Aktuelle Meldungen und Urteile (News) zum Kinderwunschrecht sowie zu meiner Person unter www.ra-kinderwunschrecht.de
Mann GKV | Frau (ich) 50% PKV & 50% Beihilfe
Hallo Herr Wagner,
vielen Dank für Ihre ausführliche Rückmeldung.
Habe nun von meiner Beihilfe Rückmeldung bekommen und die zahlen 50% meiner Kosten - also 25%. Das ist ja zum Glück mal ein Anfang.
Werde bei meiner PKV aber noch nicht locker lassen und auch nochmals den Rat der KiWu einholen.
Bin im Internet auf eine Seite gestoßen, die Differenzen zwischen PKV und Versicherten vorab lösen möchten. Kann ich vorab meine Geschichte diesem Ombudsmann melden oder empfehlen Sie gleich den Rechtsanwalt?
Viele Grüße
chyro74
vielen Dank für Ihre ausführliche Rückmeldung.
Habe nun von meiner Beihilfe Rückmeldung bekommen und die zahlen 50% meiner Kosten - also 25%. Das ist ja zum Glück mal ein Anfang.
Werde bei meiner PKV aber noch nicht locker lassen und auch nochmals den Rat der KiWu einholen.
Bin im Internet auf eine Seite gestoßen, die Differenzen zwischen PKV und Versicherten vorab lösen möchten. Kann ich vorab meine Geschichte diesem Ombudsmann melden oder empfehlen Sie gleich den Rechtsanwalt?
Viele Grüße
chyro74
Hallo chyro74,
natürlich können Sie vorab den Ombudsmann einschalten, wobei fraglich sein könnte, ob dieser sich bei einem streitigen Fall eindeutig auf Ihre Seite stellen würde. Der Ombudsmann vermittelt nur zwischen den Rechtspositionen und wird medizinische Angaben nicht beurteilen. Für den Ombudsmann spricht aus Ihrer Sicht, dass die Behandlung von Beschwerden durch den Ombudsmann kostenlos ist. Für die Beauftragung eines Rechtsanwaltes spricht hingegen, dass dieser nicht nur Rechtspositionen vermittelt, sondern nur Ihre Interessen vertritt. Ferner gehe ich davon aus, dass ein Rechtsanwalt der im Kinderwunschrecht tätig ist aufgrund seiner praktischen Erfahrung schneller die Ansprüche prüfen und geltend machen kann.
Bei weiteren Rückfragen stehe ich Ihnen gern zur Verfügung.
Ihr RA Wagner
natürlich können Sie vorab den Ombudsmann einschalten, wobei fraglich sein könnte, ob dieser sich bei einem streitigen Fall eindeutig auf Ihre Seite stellen würde. Der Ombudsmann vermittelt nur zwischen den Rechtspositionen und wird medizinische Angaben nicht beurteilen. Für den Ombudsmann spricht aus Ihrer Sicht, dass die Behandlung von Beschwerden durch den Ombudsmann kostenlos ist. Für die Beauftragung eines Rechtsanwaltes spricht hingegen, dass dieser nicht nur Rechtspositionen vermittelt, sondern nur Ihre Interessen vertritt. Ferner gehe ich davon aus, dass ein Rechtsanwalt der im Kinderwunschrecht tätig ist aufgrund seiner praktischen Erfahrung schneller die Ansprüche prüfen und geltend machen kann.
Bei weiteren Rückfragen stehe ich Ihnen gern zur Verfügung.
Ihr RA Wagner
Die erteilte Auskunft kann eine Rechtsberatung unter Prüfung der Sach- und Rechtslage nicht ersetzen. Es handelt sich somit nur um eine vorläufige erste Einschätzung. Für eine verbindliche Rechtsauskunft fragen Sie bitte hierzu einen Rechtsanwalt Ihrer Wahl. Aktuelle Meldungen und Urteile (News) zum Kinderwunschrecht sowie zu meiner Person unter www.ra-kinderwunschrecht.de
