Kostenübernahme PKV nach Vorversuchen in der GKV?

[luzie773]

Sehr geehrter RA WAgner,

ich hatte mich ja schon mal an Sie gewandt, mit der Frage, ob man bei idiopathischer Sterilität zusätzlich zur GKV auch die PKV+ Beihilfe heranziehen kann.

Mittlerweile liegt der Fall bei uns etwas anders. Zum einen kann man bei zweimaliger Nullbefruchtung (1xIVF, 1XICSI) trotz guter Voraussetzungen nicht mehr von idiopathischer Sterilität sprechen, zum anderen bin ich ab dem 1.7. selbst PKV-versichert (Umwandlung einer Zusatzversicherung mit Anwartschaft zur Vollversichung, da durch Arbeitgeberwechsel nicht mehr pflichtversichert, kein Ausschluß der KB). Wir würden nun gerne nochmals einen Versuch an einer anderen Klinik mit anderen Medikamenten und Labortechniken übernehmen, bevor wir andere Optionen in Erwägung ziehen.

Ich werde daher, vorausgesetzt mein Arzt bestätigt mir die 15% Erfolgwahrscheinlichkeit sowie die organisch bedingte krankheitswertige Sterilität, die Kostenübernahme bei der PKV beantragen und bei Ablehnung direkt einen Anwalt beauftragen. Oder würden Sie empfehlen, bereits vor Antragstellung einen Anwalt zu konsultieren?

Können Sie mir sagen, ob ich als Patient verpflichtet bin, der PKV auch Unterlagen zu bereits erfolgten Behandlungen (nicht PKV-finanziert), zur Verfügung zu stellen? Sofern diese der Beweisführung dienen, dass ich Verursacher bin bzw. eine organisch bedingte Sterilität vorliegt natürlich schon, aber alles andere, was die prozentuale Erfolgswahrscheinlichkeit mindert, würde ich eigentlich gerne außen vor lassen.

Beste Dank im voraus für Ihre Einschätzung

Mit freundlichen Grüßen

Luzie

[RA Wagner]

Hallo Luzie,

ich würde im ersten Schritt versuchen ohne einen Anwalt, eine Leistungsgewährung der PKV zu erreichen. Fordern Sie die PKV mit einer Frist (Datum) zur Bestätigung auf, dass diese die nächsten zwei oder auch drei Behandlungsversuche übernehmen wird. Lehnt die PKV die Kostenübernahme ab, dann können Sie noch immer einen Rechtsanwalt kontaktieren.

Ihr Frage zur Offenlegung von vorliegenden Befunden lässt sich nicht pauschal beantworten. Für einen Anspruch auf Kostenübernahme sind Sie verpflichtet die Unterlagen vorzulegen, welche den Nachweis über die Krankheit erbringen. Sollte die Krankenversicherung nachfragen, dann müssen von Ihnen natürlich zutreffende Ausführungen gemacht werden. Einzelheiten zum Umfang der Offenlegung können wir gern direkt besprechen (Tel. 040/36963359).

Ich wünsche Ihnen viel Erfolg!

Ihr RA Wagner

[gruenegurke]

Pass auf, wenn deine PKV sagt, dass bei bekannter Unfruchtbarkeit nichts gezahlt wird... brauch sie auch nichts bei 15% Chancen zahlen... Lies dir die Satzung gut durch!

[luzie773]

Sehr geehrter RA Wagner,

ganz herzlichen Dank für Ihre Einschätzung.

Bezüglich eines Telefonats werde ich mich nochmals per PN melden.

Beste Grüße
Luzie

[luzie773]

Liebe Grünegurke,

ich hatte Dir ja schon eine PN geschrieben. Bei einer Anwartschaft wird der Gesundheitszustand zum Zeitpunkt x eingefroren (bei mir 2007), es findet dann bei Wechsel in eine Vollversicherung keine erneute Gesundheitsprüfung statt. Der Kinderwunsch besteht erst seit 2010, eine nachweisbare Sterilität erst seit den IVF/ICSI Versuchen 2012/2013.
Die Leistungen zur KB sind daher nicht ausgeschlossen.

Grüße
Luzie

[gruenegurke]

Jupp, ich wollts nur erwaehnen.

Mein Mann haette sich freiwillig privat versichern koennen, aber da wussten wir es schon Da haben wir es gelassen, da ich auch ueber ihn Familienversichert bin.