Debeka, ist das eine volle Genehmigung???

[Kakoli]

sei froh, dass die KB nicht benannt ist. sonst ist die ein problem, weil sie ausgeschlossen oder an bestimmte bedingungen geknüpft ist.

habe das jetzt mal überflogen, kenne ich mich da aber eigentlich recht gut aus, so dass ich das wie folgt sehe.

90 % werden übernommen. bezüglich der eigenbeteiligung in Höhe von 10 % bleibt diese aber bei 400,- höchstanteil, d.h mehr müsst ihr nicht zahlen, auch wenn sich der anteil von 10 % z.b auf 1000,-belaufen würde, dann tritt debeka wieder ein. ist halt die frage, ob das für jede behandlung gilt (so würde ich das sehen) oder einmalig pro jahr (ich muss z.b auch 300 ? eigenanteil im jahr zahlen) dafür dass das jährlich gelten soll, sehe ich eigentlich keine Anhaltspunkte. da würde ich mal nachfragen.

beschränkung auf drei versuche geht aber mal gar nicht. schon gar nicht, bei dem vertrag, wo nichts zu geregelt ist!!!

[Vanillalita]

Danke fürs drüberschauen, Kakoli. Bezüglich der 10% Selbstbeteiligung steht dort im ersten Abschnitt (fettgedruckt): "Die Selbstbeteiligung und die Erhöhung
des Erstattungssatzes gelten je versicherte Person und Kalenderjahr." Also gehe ich mal davon aus, das es Unabhängig von der Anzahl der Behandlungen nur ein mal im Jahr gilt.

Das die Beschränkung auf drei Versuche nicht zulässig ist, weiß ich, hier gibt es ja wie gesagt die zwei verschiedenen Angaben bei den Kosten für meinen Mann (zunächst drei Versuche) und meinen (höchstens drei Versuche). So oder so muss man ja nach den ersten drei Versuchen neu genehmigen lassen, das werden wir wenn nötig natürlich tun.

[Kakoli]

ups, peinlich, DAS habe ich nicht gelesen. ist doch super!dann einmalig 400,- pro Jahr!

bei der pkv dürfen die versuche nicht beschränkt werden, wenn hinreichende aussicht besteht. nur bei der gesetzlichen, also bei dir!

[Katharinchen]

Hallo Vanillalita,

Ich glaube nicht, dass die PKV die Restkosten komplett übernimmt.

Jeder Teil der Behandlung wird mit einer Ziffer abgerechnet.
Z.B. eine Blutabnahme, ein Ultraschall, eine Beratung, die Punktion von Eizellen etc.
Jeder Teil erhält eine separate Abrechnunsziffer. Danach wird die Rechnung erstellt.

Also z.B. für eine Blutabnahme 24,53 Euro (das ist ein fiktiver Betrag, den ich
mal so hinwerfe), und davon zahlt die gesetzliche KK den 1,8fachen Satz.
Diese Abrechnungsziffer ist also bezahlt. Davon übernimmt die PKV nichts mehr,
auch wenn noch die Differenz zwischen dem auf der Rechnung stehenden 2,3fachen
Satz und den von der gesetzlichen KK bezahlten 1,8fachen Satz offen ist.
Die PKV zahlt dann z.B. die Aufbereitung der Spermien vor der ICSI mit 63,85 Euro
(auch eine auf die Schnelle erfundene Zahl) und davon den 2,3fachen Satz.

Frag lieber nochmal genau nach, welche Kasse was genau bezahlt und lasst Euch
das schriftlich geben. Eine Rechnung für die PKV kann nämlich zwischen 6000,-
und 8000,- Euro liegen, und wenn Ihr da auf einem Drittel der Kosten sitzen bleibt,
wird es teuer. Leider werden viele eben nicht im ersten Versuch schwanger sondern
brauchen zwei, drei, vier oder sogar fünf Behandlungen, da geht es um richtig viel
Geld.

[Vanillalita]

Die gesetzlich Krankenkasse hat mir ja genehmigt weiterhin auf Privatrechnung abzurechnen. Den Kostenvoranschlag kennen Sie.

Wie die Rechnung für die IVF und ICSI aussieht, weiß ich, wir haben ja einen Kostenvoranschlag, da stehen die Beträge und der jew. Faktor drauf.
Hab mal eine Rechnung von der IUI rausgesucht, die Verrechnungsstelle mit der unsere KiWu zusammenarbeitet baut die Rechnung so auf, das dort der gesamte Betrag steht und dahinter der Faktor. Du meinst, die GKV rechnet den Betrag dann neu aus, mit einem anderen Faktor? Dann wird das doch entsprechend auf der Rechnung vermerkt, oder? Die GKV zahlt ja keine einzige Abrechnungsziffer komplett sondern immer nur 50%. Bei jeder einzelnen Position bleiben also mindestens die 50% offen oder wenn der Faktor neu berechnet wird, dann eben auch mehr. Die Debeka will die Rechnung anschließend mit den entsprechenden Vermerken der GKV um dann den Rest zu zahlen.

Vielleicht kann Herr RA Wagner etwas Licht ins Dunkel bringen?

[RA Wagner]

Bei der Kostenerstattung der PKV ist zu beachten, dass grundsätzlich die Versicherung sämtliche Kosten der künstlichen Befruchtung des sogenannten Verursachers übernehmen muss. Somit müssen grundsätzlich auch Kosten des Partners übernommen werden, auch wenn dieser nicht bei der PKV versichert ist.

In der Rechtsprechung wird vertreten, dass es für die Versicherungsnehmer der PKV keine Verpflichtung gibt, dass der Partner des Versicherungsnehmers seine GKV in Anspruch nimmt. Natürlich drängen die Versicherungen zur Reduzierung der Kosten immer darauf, dass eine Erstattung der jeweiligen GKV erfolgt.

Nicht eindeutig ist die Formulierung von Vanillalita bezüglich „sein Kostenanteil“. Sollte damit gemeint sein, dass nur die direkten Leistungen für den Mann (Versicherungsnehmer) gezahlt werden, dann würde im Ergebnis für Vanillalita eine Kostenbelastung entstehen. Die GKV wird hier nur 50 % der Leistungen bei der Frau und auch nur gemäß den geringeren Kassensätzen (EBM) für 3 Behandlungsversuche vornehmen. Die PKV würden dann nur die Kosten des Versicherten übernehmen, was bei einem Mann naturgemäß aber erheblich weniger ist. Wichtig ist somit, dass die PKV sämtliche Kosten der Behandlung übernimmt, welche nicht von der GKV erstattet werden. Zur Vermeidung von finanziellen Nachteilen sollte eine genaue Prüfung der Kostenzusage der PKV erfolgen. Gern stehe ich für ergänzende Fragen zur Verfügung.

RA Wagner

[Vanillalita]

Vielen Dank für Ihre Antwort, Herr Wagner.
Ja, die Debeka hat bei uns darauf gedrängt, das meine GKV (Techniker Krankenkasse) angefragt wird, obwohl mein Mann der Verursacher ist.
Auf unsere Anfrage hin wurden wir gebeten meine Versicherung ebenfalls anzufragen und den Bescheid der Debeka zuzustellen. Im gleichen Brief schrieb die Debeka, das sie bereits jetzt zusagen, dass sie die Leistungen übernehmen, die unmittelbar meinem Mann zuzuschreiben sind und das diese Zusage zunächst drei Versuche umfasst. Über weitergehende Kostenbeteiligungen wollten sie nach der Vorlage des Bescheids meiner GKV entscheiden.

Von der Techniker Krankenkasse erhielt ich daraufhin folgenden Brief, der sich doch irgendwie in sich widerspricht:
"Wir tragen die Hälfte des im Behandlungsplans angegebenen Kosten. Legen Sie diesen zusammen mit der Kopie unseres Schreibens Ihrem Arzt vor. Er rechnet dann direkt mit uns ab. Für Ihren Anteil erhalten Sie eine Privatrechnung von ihm.
Den Embryotransfer kann Ihr Arzt nur privat liquidieren. Damit wir Ihnen 50% des Rechnungsbetrags erstatten können brauchen wir lediglich die detaillierte Originalrechnung und Ihre Bankverbindung."

Ich habe der TK keinen Behandlungsplan sonder einen Kostenvoranschlag vorgelegt. Ist dieser hier mit Behandlungsplan gemeint?? Den brauche ich dem Arzt aber nicht vorlegen, denn der Kostenvoranschlag wurde ja von dem Arzt geschrieben.
Dann schreiben sie er rechnet direkt mit uns ab, im nächsten Satz steht das wir eine Privatrechnung erhalten. Dann das der Embryotransfer nur privat liquidiert wird und davon 50% erstattet werden. Das widerspricht sich doch alles, oder?

Außerdem hat uns die Debeka auf den Bescheid der TK hin, das sie 50% meiner Kosten tragen einen zweiten Brief geschrieben. Darin steht das sie sich an den verbleibenden Restkosten mit dem tariflichen Prozentsatz für höchstens drei Versuche beteiligen. Außerdem sollen wir den Arzt darauf hinweisen, das meine Leistungen über die Versicherungskarte abgerechnet werden. Das werden Sie aber nicht, den die TK will ja die Privatrechnung. Auch telefonisch hat die TK mir gesagt, das die Abrechnung komplett über Privatrechnung erfolgen kann.

Also muss ich der Debeka nun nochmal mitteilen, das auch meine Rechnung eine Privatrechnung sein wird? Mit dem entsprechenden höheren Abrechnungssatz??

[RA Wagner]

Hallo Vanillalita,

die Ausführungen zur PKV sind mir nicht ganz klar (möglicherweise Basistarif??). Hier kann man nur was genaueres sagen, wenn man den Vertrag kennen würde.

Zum Behandlungsplan: Vor Beginn der Behandlung muss nach § 27 a SGB V der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorgelegt werden, der die beabsichtigten Maßnahmen enthält. Der Behandlungsplan ist ein Formular der GKV und nicht der Kostenvoranschlag. Die Genehmigung des Behandlungsplanes durch die Kasse ist Voraussetzung für eine (anteilige) Kostenerstattung. Der Behandlungsplan ist von dem behandelnden Arzt für den Versicherten kostenfrei aufzustellen.

RA Wagner

[Anja2014]

Hallo ,

Wie jede Versicherung gibt es Befürworter und Ablehner des Anbieters.

Ob und wieviel von deiner PKV übernommen wird, steht in der Police genau drin.
Meines Wissens sind dort alle Haftungen und Haftungsausschlüsse genau defieniert.

Lass dir am besten einen Kostenvoranschlag geben und bespreche alles weitere dem "Versicherungsmann"

Es ist klar, dass die Versicherung erst einmal versucht die finanzielle Last auf andere abzuwältzen.
Aber wenn du alles richtig und korrekt bei deinem PKV Vertrag angegeben hast....braust du eigentlich keine Sorgen haben.

Für Nähere Informationen zur Debeka kann ich die Seite:http://www.pkv-testbericht.de/debeka-test/ empfehlen. Auf dieser Seite werden auch regelmäßig Kundenmeinungen über die Anbieter veröffentlicht.

[tigerlilian]

Guten Morgen zusammen,
die nette Sachbearbeiterin der DEBEKA hat mich gerade zur Verzweiflung gebracht und ich bräuchte die Hilfe der Erfahreneren unter Euch.
Mein Freund ist mit Azoospermie der Alleinverursacher unseres unerfüllten Kinderwunsches und bei der PKV Debeka, ich als unverheiratete Partnerin bin bei einer GKV.
Wir haben vor 3 Wochen alle gewünschten und verfügbaren Infos zur Entscheidung über Kostenbeteiligung zu denen geschickt und gerade erfahre ich auf Nachfrage, dass Ihnen noch welche fehlen. Es geht dabei vor allem um meinen gynäkologischen Status.

Meine Fragen:

1a) Ich habe im Tese Ordner gehört, dass mein Status eigentlich vollkommen unrelevant sei, stimmt das, und ich habe mich mit den naiv gelieferten Daten auf Glatteis begeben? Mit welchen Beschlüssen könnte ich sie davon abbringen, weitere Untersuchungen an mir zu verlangen?

1b) Wenn die Debeka doch ein Recht auf meine Daten hat, was können sie verlangen? Sie haben bisher bekommen Hormonstatus (inkl. AMH alle i.O., SD wurde eingestellt), Antralfollikelzahl (2x5 mal eben schnell wegen meiner Neugier gezählt), Minihistoroskopieergebnis (o.B.). Trotzdem legt die Dame Wert darauf, einen Status der Eierstöcke, Eileiter und Gebärmutter zu bekommen. Scheinbar keine Ahnung von der Materie habend, musste ich sie darauf hinweisen, dass ich nicht wüsste, was zu Eierstöcken und Gebärmutter noch mehr untersucht werden sollte als die gelieferten Werte. Scheinbar braucht sie Wort für Wort, dass meine Eierstöcke und Gebärmutter keine ICSI nötig machen.
Sie sprach jetzt noch von Eileiterdurchgängigkeit, die meine KiWu Klinik verständlicherweise wegen ICSI für unnötig hält. Können Die jetzt echt eine Durchgängigkeitsprüfung verlangen?

Vielen vielen Dank für Eure Hilfe!