Ablehnung der Übernahme sämtlicher Kosten durch die PKV

[Fragende]

Hallo Herr RA Wagner,

ich entschuldige mich schon vorab für den langen Post, aber der Sachverhalt ist leider etwas umfassend.

Folgende Konstellation:
Mann Alleinverursacher (OAT3-Syndrom) und gesetzlich versichert
Frau fortpflanzungstechnisch gesehen gesund und privat versichert bei der Debeka.
Damit ist es aus rechtlicher Sicht zunächst dahingehend eindeutig, dass die PKV sich nicht an den Kosten für ICSI-Behandlungen beteiligt.

In Unwissenheit der rechtlichen Situation stellten wir vor vier Jahren dennoch einen Antrag auf Kostenübernahme, der von der Debeka natürlich abgelehnt wurde. Die Kosten für sämtliche Beratungsgespräche, Hormonprofile, Gebärmutterspiegelung und sonstige Diagnostik wurden im Anschluss an die Ablehnung dennoch bis Ende 2011 anstandslos übernommen.

Ende 2011 kam es bei einer Gebärmutterspiegelung dann zu einer Verdachtsdiagnose, die mich plötzlich in die Rolle der Mitverursacherin brachte. Daher stellten wir einen erneuten Antrag auf Kostenübernahme bei der Debeka. Darauf schickte die Debeka ein Schreiben, das mit dem Satz begann „wir beteiligen uns an den Aufwendungen für Kinderwunschbehandlungen, wenn...“, anschließend erfolgte die bekannte Litanei (organische Sterilitätsursache bei der versicherten Person, Erfolgsaussicht etc.) und die PKV forderte eine Schweigepflichtentbindung und eine ganze Reihe von medizinischen Unterlagen beider Partner, die mein Arzt in einer Art Gutachten hätte zusammenstellen müssen. Mein Arzt sah hier keine Aussicht auf Erfolg und stufte die Erstellung eines Gutachtens als vergebene Liebesmüh ein. Daher blieb das Schreiben der PKV unbeantwortet. Wir nahmen das so hin und zahlten die ICSI-Rechnungen aus eigener Tasche. Ich ging davon aus, dass die PKV zwar die Kosten für ICSI-Behandlungen nicht übernimmt, allerdings die Rechnungen für alles andere wie z.B. Diagnostik erstattet, was sie ja bis zu unserem zweiten Antrag auf Kostenübernahme auch gemacht hatte.

Nun habe ich gesammelt die Rechnungen der letzten zwei Jahre meiner Kinderwunschpraxis und meiner Frauenärztin bei der PKV eingereicht. Es handelt sich um die erste Einreichung seit dem unbeantwortet gebliebenen Schreiben der Debeka. Die Kasse lehnt plötzlich sämtliche Erstattungen ab. Die einzige Begründung lautet „Bitte beachten Sie hierzu unser Schreiben vom...“ (gemeint ist eben dieses o.g. Schreiben, auf das die Debeka aus den genannten Gründen bis heute keine Antwort erhalten hat). Folgende Rechnungen bzw. Positionen sind von der Ablehnung betroffen:

· sämtliche Beratungsgespräche in der Kinderwunschpraxis (GOÄ-Ziffer 34)
· Hormonprofile, die unabhängig von ICSI-Behandlungen in Rechnung gestellt wurden, egal ob der Rechnungssteller die Kinderwunschpraxis oder der "normale" Frauenarzt war
· Unabhängig von ICSI-Behandlungen von der Kinderwunschpraxis in Rechnung gestellte Ultraschalluntersuchungen
· Rechnung einer „normalen“ Frauenarztpraxis für einen Ultraschall mit der Diagnose „Unterbauchschmerzen, Sterilitätsbehandlung“
· Ausstellung von Rezepten durch das Kinderwunschzentrum z.B. für Cortison oder Schilddrüsentabletten (GOÄ-Ziffer 2)
· Cortison
· Ultraschalluntersuchungen und Blutentnahmen des Kinderwunschzentrums während der Schwangerschaft (leider geht aus der Diagnose auf den Rechnungen nicht hervor, dass eine Schwangerschaft vorgelegen hat)
· Ausschabung im Kinderwunschzentrum aufgrund einer Fehlgeburt
· genetische Untersuchung des Embryos nach der zweiten Fehlgeburt
· aufgrund einer Autoimmunkrankheit und zwei Fehlgeburten durchgeführte immunologische Diagnostik

Die Debeka scheint seit ihrem unbeantwortet gebliebenen Schreiben alles als „Kinderwunschbehandlung“ zu sehen, egal ob es sich um eine tatsächliche ICSI-Behandlung handelt (die Rechnungen hierfür wurden von uns gar nicht erst eingereicht) oder um die oben aufgeführten Dinge. Ist die Debeka mit ihrer kompletten Ablehnung tatsächlich rechtlich auf der sicheren Seite? Wie könnte ich gegenüber der PKV in einem Widerspruchsschreiben ggf. argumentieren?

Vielen Dank für Ihre Mühe.

[Kakoli]

wir hatten die gleiche Konstellation...nur das bei mir kb auch noch ausgeschlossen war!

Diagnose zum Thema ungewollte Kinderlosigkeit MUSS aber bezahlt werden, eben weil es eine Abklärung ist. bei mir wollten die z.b eine genetische Untersuchung für 600,- nicht zahlen, mit der Begründung, es wäre eine vorbereitungshandlung für eine künstliche Befruchtung-klar;-)
habe dann über unsere Kanzlei ein schreiben verfasst und siehe da dann wurde bezahlt. auch ultraschalle und Blutuntersuchungen sind gezahlt worden!

wieviel habt ir den von der KK deines Mannes bekommen? bei uns waren es noch immerhin 2000,- pro versuch (hälfte der extrakorporaen kosten)

[Kakoli]

wenn du willst kann ich dir eine Kopie meines schreibens zukommen lassen!

[Fragende]

Hallo Kakoli,

da wir nicht verheiratet sind zahlt die GKV meines Partners nichts.

Das wäre super, wenn Du mir das Schreiben zur Verfügung stellen könntest. Vielleicht kann ich da etwas rausziehen. Herzlichen Dank!

[Kakoli]

hm wie doof...hattet ihr erfolg? es gibt auch Kassen die bei nicht verheirateten zahlen!

[Katharinchen]

Hallo Fragende,

Auf jeden Fall würde ich an Deiner Stelle schriftlich Einspruch erheben
gegen die Ablehnung der Kostenübernahme. Das kannst Du formlos machen,
wichtig ist, dass Du Dich zeitnah rührst. Und wenn der Einspruch abgelehnt
wird, würde ich alles einem Rechtsanwalt übergeben, der sich mit der Materie
auskennt. Dazu hast Du eine pn.

Ziemlich klar dürfte sein, dass sie die Ausschabung aufgrund einer FG übernehmen
müssen, denn nach dem positiven SS-Test hat alles Folgende nichts mehr mit der
Kiwu-Behandlung zu tun. Behandlungen, die wegen einer SS gemacht werden müssen,
sollten eigentlich bezahlt werden.
Auch die immunologische Abklärung nach 2 Fehlgeburten ist nichts Außergewöhnliches
und wird bei den meisten anstandslos bezahlt.

Die Beratungsgespräche, Ultraschalluntersuchungen und Blutabnahmen gehören
zum Gesamtpaket "Kinderwunschbehandlung", daher können sie die Kostenübernahme
ablehnen.

Hast Du noch alle Behandlungspläne? Daraus ist ersichtlich, während welcher Zeit
Kiwu-Behandlungen stattgefunden haben, dann sind die Rechnungen besser
zuzuordnen, weil klar ist, welche Untersuchungen tatsächlich zu einer Behandlung
gehört haben und welche außerhalb von Behandlungszeiten wegen weiterführender
Diagnostik gemacht wurden, die sie bezahlen müssen.

Wie verliefen denn Deine Behandlungen?
Wieviele EZ könnten punktiert werden?
Wieviele Embryonen könnten transferiert werden?
Wie alt bist Du?

Mal ehrlich: mir scheint, dass Dein Arzt keinen Bock hatte, diesen Bericht und die
Zusammenstellung der Befunde zu machen. Hat er denn ganz klar gesagt, dass Deine
Chance auf eine SS unter 15 % liegt? Und wenn er das gesagt hat, warum hat er dann
noch weitere Behandlungen durchgeführt? War das auf Euren Wunsch hin, oder hat
er eine realistische Chance auf eine SS gesehen? Wenn ja, dann hätte er die Befunde
zusammenstellen müssen. Er hat sich da auf Eure Kosten auch rausgewunden.
Meine ganz persönliche Meinung, wenn ich Deine Zeilen lese.

Ihr könnt mit der Hilfe eines Rechtsanwaltes, der sich in Rechtsfragen rund um die
Kinderwunschbehandlungen auskennt, in Verbindung setzen, um eventuell sogar
dieses Gutachten nachträglich anzufordern, wenn die Chance auf eine SS über 15 % war.

[Fragende]

Hallo Katharinchen,

mein Arzt sagt leider eindeutig, dass keine Chance auf eine Kostenübernahme besteht, da mein Mann Alleinverursacher ist (Verursacherprinzip). Da gibt es wohl nichts dran zu rütteln und die Schwangerschaftswahrscheinlichkeit, der Verlauf der bisherigen Behandlungen etc. ist für die PKV daher völlig unerheblich und interessiert sie nicht die Bohne.

Meines Wissens nach ist es so, dass nach dem Ablehnen eines Widerspruchs, egal ob dieser vom Versicherungsnehmer oder von einem Anwalt verfasst wurde, der nächste Schritt gleich eine Klage wäre, über die dann das Sozialgericht entscheiden würde. Es ist daher fraglich ob das überhaupt gehen würde, nach einem abschlägig beschiedenen selbt verfassten Widerspruch die Sache an einen Anwalt zu geben, der dann Widerspruch gegen die Ablehnung eines Widerspruchs einlegt. Wenn sich die PKV streng an den Rechtsweg hält, würde man sich dann vermutlich als nächsten Step vor Gericht gegenüber stehen. Da wäre ich nicht so wahnsinnig scharf drauf und überlege nun, die Sache lieber gleich einem Anwalt zu geben.

[Katharinchen]

Du kannst ja auch gleich alles einem Anwalt übergeben,
denn ein paar Dinge sind ja eigentlich ganz klar, wie die
Übernahme der Kosten für die Ausschabung. Dann bist
Du auf der sicheren Seite.

Ich hatte Dich so verstanden, dass Du Mitverursacherin bist,
weil Du geschrieben hast, dass bei Dir auch was gefunden wurde.

[Fragende]

Laut meinem Arzt ist die medizinische Auffälligkeit bei mir viel zu vage und die Gebärmutterspiegelung (HSK) als Untersuchungsmethode hierfür auch nicht Goldstandard. Eigentlich müsste man eine Bauchspiegelung (LSK) durchführen, um auch gegenüber der PKV verwertbare Aussagen machen zu können. Bei einer LSK ein paar Monate vor der HSK war jedoch alles in bester Ordnung. Von daher habe ich dankend darauf verzichtet, nur wegen der PKV eine weitere Bauchspiegelung durchführen zu lassen.

[Kakoli]

Widerspruch und Klage betreffen gvk- bei der Pkv reicht es, wenn du die formlos anschreibsit-ich kenne dann kann/sollte man klagen! die Debeka eigentlich als kulante Versicherung- und ab der ss müssen die eh zahlen! Ich such dir mal ein Urteil raus, ich mein ich gab eins! Magst du mal den Teil mit der kb in den Vertragsbedingungen einstellen?