ABlehnung einer Folgebehandlung! Ratlos

Rechtsanwalt Philipp-Alexander Wagner beantwortet hier Fragen rund ums Medizinrecht.

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Wer hat Ideen einer möglichen Nachfolge?

Moderator: RA Wagner

menolly
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ABlehnung einer Folgebehandlung! Ratlos

Beitrag von menolly »

Hallo,
erstmal kurz unser Werdegang.
Mein Mann 37 und ich 35 habne vor ca. 5 Jahnren eine ICSI und einen Kryoversuch machen lassen. Beide Male wurde ich Schwanger und hatte beide male eine Fehlgeburt.
Im September 2012 haben wir erneut einen Antrag bei der Kasse gestellt für weitere 2 ICSI Versuche. Diese wurden genehmigt aber nie durchgeführt, da ich mir die Kniescheibe gebrochen habe.
Jetzt wollten wir einen erneuten Antrag stellen. Da ich selbst fast 50 Kilo Gewicht reduzieren konnte und mein Mann seine Lebensgewohnheiten geändert hat und dadurch sein Spermiogram sich deutlich verbessert hat, meinte meine Ärztin das sie nur 2 IVF und keine ICSI mehr beantragen könne. Das haben wir dan auch getan.
Nun kam gerade ein Anruf meiner Krankenkasse, die mir mitteilte, das das so nicht geht. Ein wechsel von ICSI auf IVF sei in den Richtlinien nicht erlaubt! Andersrum wohl schon.
Welche Möglichkeiten bleiben uns denn jetzt?
Ich weiß nicht ob meine Ärztin den Antrag ändert, bzw. ändern kann und ob die Kasse dann genehmit, steht ja auch in den Sterne. Die wissen ja jetzt das die Bedingungen sich geändert haben.
Ich brauche dringend Hilfe.
LG
Menolly
Kiwu seit 2005
1.ICSI 06/2010, keine EZ
2.ICSI 07/2010, 9 EZ, 2 TF
SST positiv, FG 9 Woche
Kryo 07/2012, nur 1 EZ wach, negativ
Kryo 08/2012, 1 EZ, SST positiv
FG 6. Woche
Nächster Versuch Anfang 2013
Kakoli
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Beitrag von Kakoli »

ich kenne duie Variante jetzt nicht, aber ich würde nochmal mit der Kasse sprechen und erklären, dass sich die umstände zwar geändert haben, du aber trotz regelmässigem gv nicht schwanger bist. die Ursache ist daher ungeklärt, ivf reicht zunächst aufgrund des spermiogramms

ich denke die kapieren das einfach nicht vom icsi zu ivf

ist im grunde auch besser weil kostengünstiger für sie
Ich '74
Er ' 77
Kinderwunsch seit Oktober 2011
da ein Spermiogramm im Januar 2012 deutlich macht, dass es auf natürlichem Wege nicht klappen wird...
04/12 1. Icsi 10 EZ, 8 befr., 3 Kryos, 2 Blastos negativ
05/12 1. Kryo, nur eine überlebt das Auftauen, 8- Zeller an Tag 3 negativ
07/12 2. Icsi 11 EZ, alle befr. 4 Kryos, 3 Blastos negativ
10/12 2. Kryo 2 8-Zeller und ein 6- Zeller negativ
11/12 3. Icsi 7 EZ, 7 befruchtet, nach PKD nur noch 3 übrig, TF 08.12, Blutungen am 19.12, daher vorgezogener Bluttest an TF + 11-HCG 15, Bluttest am 21.12.-HCG 69, Bluttest am 27.12 HCG 480

ER IST DA!
Cassian kommt am 24.08.2013 gesund und munter zur Welt!

Wir wollen ein Geschwisterchen!

03/14 1. (4.) Icsi 9 Eizellen, 8 befruchtet, nach PKD: 5 auffällig, 1 (eingeschränkt) ok, 2 nicht beurteilter negativ
05/14 2. (5) Icsi 8 eizellen, 7 befruchtet, nach pkd 3 eingeschränkt ok negativ
07/14 3. (6.) Icsi Start-hoffentlich wird es die letzte!!!! 14 Eizellen, 11 befruchtet jetzt: embryoscope UND pkd
Horror-nachricht 10 von 11 Eizellen auffällig, nur eine ok-transfer am 28.07. von einem 8-zeller NEGATIV!!!

Jetzt Plan B : EZP bei reprofit in Brünn
Transfer: 25.11.2014 von 2 hb/1 Blastos
Urintest am 6.12. positiv
BT 08.12.2014 HCG 1358, BT 10.12.2014 HCG 2600

Maxim wird am 18.08.2015 geboren!Alles ist gut!

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luzie773
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Beitrag von luzie773 »

Hi,

die Richtlinien sehen so einen Fall einfach nicht vor.

Wenn aber nach wie vor eine Indikation für IVF besteht, dann kann die KK die ausstehenden Versuche auch nicht verweigern.

Ich würde empfehlen von der Ärztin einen entsprechenden Bericht verfassen zu lassen, warum jetzt anstatt ICSI nur IVF notwendig ist.

Wie Kakoli bereits schrieb, soll sich die KK doch freuen, ist ja auch billiger für sie.

VG, Luzie
Bild Baujahr 76, SD-Unterfunktion, V.a. Autoimmunthyreopathie, aktuell 125 µg L-Thyrox, leichte Gelbkörperschwäche, neg. PC-Test, AMH 2,29, leicht erhöhte Killerzellen, PAI-1 4G/4G homozygot, MTHFR heterozygot, 3 fehlende KIR-Gene
Bild Baujahr 73, Spermiogramm prima

KiWu seit 01/2010
09/2011-09/2012 5 IUIs
11/2012 IVF (12 EZ, Nullbefruchtung)
03/2013 ICSI (18 EZ, Nullbefruchtung)
05/2013 Spontanschwangerschaft, MA 8.SSW
09/2013 Spontanschwangerschaft, MA 10.SSW
07/2014 Spontanschwangerschaft, MA 11.SSW
06/2015 gesunde Spontanschwangerschaft

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menolly
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Beitrag von menolly »

Ich hatte der Dame am Telefon die Umstände erklärt aber sie meinte immer nur das das nicht geht wegen der Richtlinien. Meiner Ärztin habe ich eine email geschickt. Ich hoffe sie ruft Montag an. Eigentlich ist sie immer sehr schnell mit dem Antworten. Blöd ist das jetzt Wochenende ist und man so in der Luft hängt. Vorhin dachte ich einfach das wars.... hab mich jetzt auch wieder etwas beruhigt. Im Zweifel kämpfen wir für unser recht aber wenn es tatsächlich mit Anwalt gelöst werden müsste. ... ich werde ja nu nicht jünger. Die 40 jahre grenze rückt gefährlich nah.
Vielen Dank für eure antworten.
Lg
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Minnas Mama
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Beitrag von Minnas Mama »

Hallo,
also wenn die KK sich querstellt, würde ich die Klinik bitten, einen neuen Antrag auf ICSI zu stellen.
Von dem Medikamenten und Eingriffen ändert sich da für dich ja nichts.
Und vielleicht sind die Chancen mit ICSI auch höher?!
Ich hoffe es klärt sich bald!
Lg.
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luzie773
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Beitrag von luzie773 »

Hi,

ich hab mir nochmal die Richtlinien über Künstliche Befruchtung angesehen, die ja die Kostenübernahme durch die Krankenkasse regeln https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/1/

Vorweg: Durch die erste SS nach der ersten ICSI stehen Dir noch 3 Versuche zu (vorausgesetzt die SS wurde klinisch, d.h. im US nachgewiesen), die zwei noch nicht durchgeführten Versuche, sowie ein Ersatzversuch für die Fehlgeburt.

Ein Wechsel von ICSI auf IVF ist, wie bereits geschrieben, in der Richtlinien nicht vorgesehen, aber auch nicht verboten. Geregelt ist nur der umgekehrte Fall, also der Wechsel von IVF auf ICSI bei komplettem Fertilisationsversagen im ersten IVF-Versuch. Die Intension Deiner Ärztin war sicher die richtige Maßnahme zu beantragen um im Falle einer Prüfung durch die Krankenkasse nicht auf Kosten sitzen zu bleiben (eine ICSI-Indikation scheint ja nicht mehr zu bestehen).

Ich denke es gibt verschiedene Möglichkeiten:

1.) Du fragst nochmal bei Deiner Krankenkasse nach der genauen Begründung für die Ablehnung, am besten beim Abteilungsleiter, also eine Stufe über dem jetzigen Sachbearbeiter. Meiner Erfahrung nach, ist nicht nicht jeder Sachbearbeiter wirklich fit im Regelwerk bezüglich IVF und Co. Entsprechend der Begründung würde ich dann

a) die Kiwu bitten eine medizinische Begründung zu schreiben, warum jetzt nur noch IVF notwendig ist und Du reichst das bei der Kasse ein.

b) die Krankenkasse auffordern zügig einen Ablehnungsbescheid mit genauer Angabe des Ablehnungsgrundes zu schicken und dagegen dann, zusammen mit einem, auf den Ablehnungsgrund abgestimmten Schreiben der Kiwu, Widerspruch einlegen.
Widerspruch kannst Du nämlich erst einlegen, wenn Du einen Bescheid über die Ablehnung bekommen hast, da die Beantragung der Kostenübernahme einen Rechtsakt darstellt. Der Widerspruch muss innerhalb von 4 Wochen nach Zugang des Bescheids erfolgen.

2.) Du wechselt die Krankenkasse und ärgerst Dich nicht weiter mit dieser rum. Ggf. gibt es ja auch eine, welche mehr Kosten als Eure jetzige übernimmt.

VG, Luzie

P.S. Bei Klagen vor dem Sozialgericht braucht man nicht zwingend einen Anwalt. Aber manchmal reicht es auch schon, der Krankenkasse den Widerspruch durch einen Anwalt schicken zu lassen :dance:

Und solange der Widerspruch bzw. das Verdahren läuft, darf man sich die Leistungen auch selbst beschaffen und kann, bei positivem Ausgang, hinterher die Kosten bei der KK einreichen. Allerdings würde ich dann empfehlen mit der Kiwu zu vereinbaren, dass nach EBM und nicht nach GOÄ abgerechnet wird, sonst kann es sein, dass ihr auf einer ordentlichen Differenz sitzen bleibt.
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menolly
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Beitrag von menolly »

Liebe Luzie773,
Woau da hast du mir ja eine menge inputt gegeben. Vielen dank. Wenn alle stricke reißen, nehmen wir uns auf jedenfall einen Anwalt. Da wir am Rand von Hamburg wohnen, würden wir uns auch an den Herrn aus dem Forum wenden (Herr Wagner glaub ich) die ss damals war bestätigt. Herzchen hatte geschlagen und mutterpass hatte ich auch schon. Da muss ich nochmal mit meiner Ärztin sprechen. Eigentlich wollten wir die kk nicht wechseln. Alles was ich bisher beantragt hatte, wurde problemlos genehmigt. Letztes jahr magenverkleinerung, Hilfsmittel nach knie op etc. Deswegen war ich gestern ja so geschockt. Aber da hab ich ja jetzt erstmal Diskussionsgrundlage um mit meiner kasse zu sprechen.
Lg menolly
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luzie773
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Beitrag von luzie773 »

Gerne :-)

Ich hatte auch so meine Streitigkeiten mit meiner ersten Krankenkasse, bei der ich 36 (!) Jahre versichert war (erst familienversichert über meine Eltern, dann selbst). Die waren auch immer recht kulant, bis auf alle Anträge für IUI und IVF. Das war ein einziges Theater.

Da darf man nicht zu sentimental sein, ich hab dann zügig gewechselt.

VG, Luzie

P.S. Das ist eine einfache Kosten-Nutzen-Analyse, die Magenverkleinerung und die Hilfsmittel nach Knie-OP schützen die Krankenkasse auf Dauer vor Mehrkosten durch Folgeerkrankungen und sorgen dafür, dass Du schnell wieder arbeiten gehen kannst und kein Krankengeld mehr benötigst. KB kostet einfach erstmal nur, die Schwangerschaft kostet die Krankenkasse Geld und u.U. verliert sie auch noch einen Beitragszahler durch Erziehungszeiten.
menolly
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Beitrag von menolly »

Liebe luzie773,
Auf deinen Beitrag hin habe ich mich gestern mit einem Krankenkassen wechsel beschäftigt. Wir werden wohl zur knappschaft wechseln :) kannst du mir sagen ob ich auch bei einem wechsel noch irgendwas machen muss wegen der Ablehnung? Nicht das die Ablehnung durch die techniker mir probleme mit der knappschaft bereitet.
Lg
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luzie773
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Beitrag von luzie773 »

Ich hab damals garnichts gemacht.

Theoretisch kann die neue Krankenkasse die Unterlagen bei der alten anfordern, ich glaube nicht, dass die automatisch weitergeleitet werden.

Wenn der Antrag bei der neuen Krankenkasse formal richtig und schlüssig ist, denke ich nicht, dass da weitere Nachfragen kommen. Ansonsten bist Du genauso weit wie jetzt.

Da Du eh zwei Monate Kündigungsfrist hat, kannst Du aber auch zwischenzeitlich versuchen mit einem schreiben Deiner KIWu bei Deiner alten KK etwas zu erreichen.

Ah, Du bist bei der TK? Da war ich auch. Die scheinen bei KB echte Spezialisten zu sein. Meine Kiwu hatte mich damals schon vorgewarnt, dass das (damals) die einzige KK war, die regelmäßig Probleme gemacht hat. Ist augenscheinlich nicht besser geworden.

Dann streich den Absatz oben drüber wieder, bei der TK würde ich keine Energie verschwenden. Die lassen solche Anfragen bei Änderung der Behandlungsform gerne über den Medizinischen Dienst laufen, das dauert und wenn man Pech hat, hat man hinterher trotzdem keine Genehmigung,

VG, Luzie
Gesperrt

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