Debeka weigert sich zu zahlen

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Moderator: RA Wagner

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blue-sunflowerblau
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Debeka weigert sich zu zahlen

Beitrag von blue-sunflowerblau »

Hallo ,

ich habe mich hier nun neu angemeldet, da wir trotz Hilfe der Kiwu Klinik nicht mehr weiterkommen...
Ich bin Beamtin, 50% Debeka und 50% Beihilfe, mein Mann GKV.
Ich habe PCO, welches von der Debeka auch anerkannt wird. Mein Mann hatte zu Beginn der Behandlung Asthenozoospermie. Mit Vitamin D und Zink aber alles momentan im Normbereich.
Wir hatten bis jetzt 8 IUIs und eine biochemische Schwangerschaft nach der 2. IUI.
Nun geht es um die Zahlungen der IUIs und die Weiterbehandlung eventuell mit IVF (ich hänge momentan in der Warteschleife, kann am Donnerstag testen). Die Beihilfe zahlt alles zu 50%, die Debeka zahlt die Medikamente für die Stimulation (nur in der Menge, dass eine Eizelle reift) und die Ultraschalluntersuchungen.

Der Gutachter der Debeka beurteilt die Spermiogramme nicht nach der neusten WHO Verordnung von 2010, sondern nach der Alten. Somit fällt mein Mann in die Astheozoospermie, obwohl er laut der WHO Verordnung von 2010 und der Kiwu ein normales Spermiogramm aufweist.

Hier sind die Gutachten:

Gutachten 1

Es soll gutachtlich beurteilt werden, welcher der Eheleute an der für die Sterilität ursächlichen
Erkrankung leidet.
Es werden diverse Hormonanalysen von Frau …. vorgelegt, welche in
Zusammenschau mit der ebenfalls beschriebenen Zyklusstörung eindeutig beweisend für das
Vorliegen eines PCO-Syndroms sind. Insofern ist zweifellos eine Leistungsdichte der PKV
für hormonelle Stimulationsbehandlungen gegeben.
Zusätzlich werden diverse Spermiogramme des Ehemannes vorgelegt, welche durchgehend
eine wechselnd ausgeprägte Einschränkung nach der herkömmlichen WHO-Klassifizierung
(WHO 4) aufweisen, welche nach wie vor für die Indikationsstellung zu
reproduktionsmedizinischen Verfahren ausschlaggebend ist. Obwohl einige Spermiogramme
durchaus auch die Voraussetzungen für die Indikationsstellung zur IVF/ICSI-Behandlung
erfüllen, kann jedoch aufgrund der in der Regel normalen Spermatozoendichte durchaus eine
Therapie mit intrauterinen Inseminationen über eine begrenzte Anzahl von Zyklen sinnvoll
sein. Die Insemination selbst, das heißt üblicherweise auch alle Leistungen am Tage der
Insemination, werden jedoch nicht durch die Erkrankung der Ehefrau sondern ausschließlich
durch die Fertilitätseinschrärikung des Ehemannes erforderlich und unterliegen deshalb nicht
der Leistungspflicht der PKV der Ehefrau.
Sollte die hier durchgeführte Behandlung weiterhin erfolglos bleiben und sich damit die
Indikationsstellung zur extracorporalen Befruchtung ergeben, so ist diese eindeutig auf die
Erkrankung des Ehemannes zurückzuführen. Auch in diesem Zusammenhang würde sich die
Leistungspflicht der PKV der Ehefrau auf die hormonelle Stimulationsbehand!ung
beschränken.

Gutachten 2

Es soll gutachtlich beurteilt werden, ob sich neue Gesichtspunkte ergeben.
Bei Frau …. wurden jetzt mehrere intrauterine Insemination erfolglos durchgeführt.
Hierbei ließ sich offenbar stets eine adäquate Follikelreifung erzielen. Die Ejakulatbefunde
von Herrn….. weisen jedoch durchgehend eine Asthenozoosperrnie nach der für die
Indikationsstellung zu Verfahren der extracorporalen Befruchtung nach wie vor gültigen
4.WHO-Referenz auf. Die entsprechenden Kriterien lassen sich auch den Richtlinien des
Gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, welche ja für
Indikationsstellungen bei dem gesetzlich versicherten Ehemann maßgeblich sind, entnehmen.
Die von Herrn Dr. …… zitierten Forschungsergebnisse bezüglich der Tubenfunktion bei
Ovarialfunktionsstörungen zeigen lediglich eine theoretische Problematik auf, deren
praktische Relevanz jedoch durch die vielfach publizierten ausgezeichneten Ergebnisse der
hormonellen Stimulationsbehandlung mit Gonadotropinen - natürlich unter der Voraussetzung
eines uneingeschränkten andrologischen Status -e eindrucksvoll widerlegt werden.
Zusammenfassend besteht die eindeutige Indikation zur extracorporalen Befruchtung, und
zwar unter Anwendung der ICSI-Methode; Indikationsbegründung ist hier die
Fertilitätsstörung des Ehemannes.

Spermiogramm

Art der Aufbereitung: Dichtegradient; Waschen-Zentrifugation; Konzentration
Volumen (mi) 1,9
Konzentration (Mio/ml) 33,7
Gesamtspermienzahl (10hoch6) 62,7
Anzahl inseminierbarer motiler Spermien (Mio) 2,8
Normalformen (%) 6
Rundzellen (Mio/ml) 0
Quantifizierung möglich? ja
Wenn Nein ICSI möglich? keine Angabe
Motilität vor Aufbereitung nach Aufbereitung
WHOA (%) 12 28
WHO B (%) 30 52
WHO C (%) 5 4
WHO D (%) 53 16

Diagnose: Normozoospmerie


Die letzten zwei waren viel besser. Ich habe die letzten zwei Inseminationen jeweils ca. 14 Mio Spermien inseminiert bekommen.

Wir sind rechtsschutzversichert.

Über Ideen und Vorschläge, was wir noch tun können würde ich mich sehr freuen!!

Liebe Grüße
Kakoli
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Beitrag von Kakoli »

grundsätzlich ist es so, dass wenn der bei einer privaten Krankenversicherung versicherte verursacht der Kinderlosigkeit ist, es unerheblich ist, ob der andere es auch ist. sonst könnten die Versicherungen sich ja gegenseitig die Verantwortung zuschieben

ich zitiere von einer Seite:

Grundvoraussetzung der Erstattungsfähigkeit der Kosten gegenüber einer PKV ist die Erkrankung des Versicherungsnehmers („Verursacherprinzip“). Es gibt allerdings keine Unterscheidung in Haupt- oder Nebenverursachung. Wer erkrankt ist, erhält im versicherten Umfang die sich aus der Krankheit ergebenden Behandlungskosten erstattet, unabhängig davon, ob die Partnerin/der Partner ebenfalls erkrankt ist. Es besteht keine Verpflichtung, eine Krankenversicherung oder Krankenkasse der Partner in Anspruch zu nehmen. Die Behandlung zählt als Gesamtbehandlung. Eine Aufteilung in Behandlungskosten, die vermeintlich der Frau oder dem Mann zuzurechnen sind, findet nicht statt.
BGH IV ZR 25/03 und IV ZR 133/05

ich bin ja Anwältin (medizinrecht) und habe es jetzt schon öfter erlebt, dass die privaten erst mal die Zusage verweigern. dann einigem Schriftverkehr hat es aber bislang geklappt;-)

https://openjur.de/u/80396.html

hier ist die Seite mit ein paar verweisen auf urteile

http://www.pkv-contra-kinderwunsch.de

es kommt also entscheidend darauf an, ob pco als "Krankheit" angesehen wird. sonst würde ich mir da vom Arzt was zu schreiben lassen
Ich '74
Er ' 77
Kinderwunsch seit Oktober 2011
da ein Spermiogramm im Januar 2012 deutlich macht, dass es auf natürlichem Wege nicht klappen wird...
04/12 1. Icsi 10 EZ, 8 befr., 3 Kryos, 2 Blastos negativ
05/12 1. Kryo, nur eine überlebt das Auftauen, 8- Zeller an Tag 3 negativ
07/12 2. Icsi 11 EZ, alle befr. 4 Kryos, 3 Blastos negativ
10/12 2. Kryo 2 8-Zeller und ein 6- Zeller negativ
11/12 3. Icsi 7 EZ, 7 befruchtet, nach PKD nur noch 3 übrig, TF 08.12, Blutungen am 19.12, daher vorgezogener Bluttest an TF + 11-HCG 15, Bluttest am 21.12.-HCG 69, Bluttest am 27.12 HCG 480

ER IST DA!
Cassian kommt am 24.08.2013 gesund und munter zur Welt!

Wir wollen ein Geschwisterchen!

03/14 1. (4.) Icsi 9 Eizellen, 8 befruchtet, nach PKD: 5 auffällig, 1 (eingeschränkt) ok, 2 nicht beurteilter negativ
05/14 2. (5) Icsi 8 eizellen, 7 befruchtet, nach pkd 3 eingeschränkt ok negativ
07/14 3. (6.) Icsi Start-hoffentlich wird es die letzte!!!! 14 Eizellen, 11 befruchtet jetzt: embryoscope UND pkd
Horror-nachricht 10 von 11 Eizellen auffällig, nur eine ok-transfer am 28.07. von einem 8-zeller NEGATIV!!!

Jetzt Plan B : EZP bei reprofit in Brünn
Transfer: 25.11.2014 von 2 hb/1 Blastos
Urintest am 6.12. positiv
BT 08.12.2014 HCG 1358, BT 10.12.2014 HCG 2600

Maxim wird am 18.08.2015 geboren!Alles ist gut!

blue-sunflowerblau
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Danke

Beitrag von blue-sunflowerblau »

Danke dir für deine Nachricht.

Meine Kiwu hat schon sehr viel geschrieben, das ganze zieht sich jetzt dann seit fast 2 Jahren...

Laut dem Gutachten wird ja mein PCO als Krankheit anerkannt, nur nicht als Indikator für künstliche Befruchtung..

Hast du eine Idee, was wir da noch machen können?

Auch das die Spermiogramme nach der alten WHO beurteilt werden ist ja nicht richtig, oder?

So wie ich das sehe, hätten wir vor Gericht also gute Chancen auf Zahlung von IVF/ICSI?

Danke für deine Hilfe

Liebe Grüße
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luzie773
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Beitrag von luzie773 »

Hallo,

auch wenn das Spermiogramm nach WHO 5 als Normbefund gewertet wird, bedeutet das nicht automatisch dass Du einen Anspruch gegenüber Deiner PKV hast.

Wie Kakoli bereits geschrieben hat musst Du nachweislich der Verursacher der Kinderlosigkeit sein, es muss eine organische Erkrankung vorliegen, die nicht mit einfachen Mitteln (bspw. Medikamenten zur Stimulation) behandelt werden kann. Also für IUI bspw. eine Muskus-Spermien-Interaktionsstörung oder für IVF undurchlässige Eilleiter.

Ich bin leider überfragt, ob es bezüglich IVF bei PCO einschlägige Urteile gibt.

Da es sich bereits so lange hinzieht würde ich das Ganze vermutlich an einen Rechtsanwalt abgeben, zumal wenn Rechtsschutz besteht.

VG, Luzie
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