Kostenerstattung GKV - PKV

Rechtsanwalt Philipp-Alexander Wagner beantwortet hier Fragen rund ums Medizinrecht.

Achtung: Forum geschlossen, da uns Herr Wagner nicht mehr zur Verfügung steht.
Wer hat Ideen einer möglichen Nachfolge?

Moderator: RA Wagner

Gesperrt
lea15
Rang0
Rang0
Beiträge: 4
Registriert: 30 Sep 2015 19:30

Kostenerstattung GKV - PKV

Beitrag von lea15 »

Hallo,

bei meinem Mann und mir tritt der ungünstigste Fall ein. Mein Mann GKV - Alleinverursacher, ich PKV.
Meine PKV zahlt nichts dazu. Die GKV meines Mannes würde 50% seiner und der extrakorporalen Maßnahmen bezahlen. Mehr auch aus Kulanz nicht. Mir ist die Rechtslage bekannt und auch die Gerichtsurteile von Sozialgerichten 2006 und 2007, bei denen eine Klage verloren wurde. Wir streben also keine Klage vor dem Sozialgericht an. Vielleicht gibt es aber auch andere aktuelle Urteile, von denen ihr wisst.
Wir werden uns nochmal an die GKV meines Mannes wenden mit dem Hinweis, dass andere Krankenkassen aus Kulanz mehr bereit sind zu zahlen (75%) und dann eventuell einen Krankenkassenwechsel ins Auge fassen.
Was habt ihr für Erfahrungen mit einem Krankenkassenwechsel gemacht, ist das Problemlos möglich?
Oder fallen euch noch andere Alternativen ein?

LG, Lea
Benutzeravatar
luzie773
Rang1
Rang1
Beiträge: 893
Registriert: 29 Jun 2012 15:22

Beitrag von luzie773 »

Hi,

neuere Urteile gibt es zu dieser Versicherungskonstelllation leider nicht, die ist und bleibt leider nach wie vor ungünstig.

Ein Krankenkassenwechsel bei der GKV ist recht unkompliziert, wenn man bereits 18 Monate dort versichert ist (bei freiwillig Versicherten auch ohne die 18 Monate) kann man mit 2 Monaten zum Monatsende kündigen und sich einfach eine neue Krankenkasse suchen. Ein Antrag auf Kostenübernahme kann sofort gestellt werden, Wartezeiten gibt es in der GKV nicht.

Meines Wissens nach zahlt die BKK VBU 75% als Satzungsleistung (mit Kulanz hat das nichts zu tun), auch wenn nur ein Ehepartner dort versichert ist. Bei vielen Kassen müssen nämlich meist beide Ehepartner dort versichert sein um die jeweiligen Satzungsleistungen zu bekommen, Allerdings würde ich mir vorab schriftlich bestätigen lassen, dass sie die auch für Sie extrakoorporalen Kosten übernehmen, da scheint es durchaus auch Unterschiede zu geben.

Ansonsten, du bist definitiv nicht Mitverursacher? Eilleiter sind soweit durchlässig?

Ich würde auf jeden Fall auch nochmal mit der Kiwu reden, dass sie Dir nicht die normalen Privatsätzen berechnen. Einige Kliniken bieten für Selbstzahler etwas günstigere Abrechnungssätze an (meine bspw. 1,8). Und bei den Medikamenten kann man sparen, wenn man im Ausland (z.B. Frankreich) günstiger einkauft.

VG, Luzie
lea15
Rang0
Rang0
Beiträge: 4
Registriert: 30 Sep 2015 19:30

Beitrag von lea15 »

Hallo Luzie,

vielen Dank für deine schnelle Antwort.
Ich habe eben eine Anfrage an die BKK VBU und die IKK classic gestellt bezüglich Krankenkassenwechsel. Mal sehen, was da kommt. Schade nur, dass wir jetzt nun wegen des Wechsels noch länger warten müssen, das hätte ich gerne verhindert.

Es gibt keinen Hinweis darauf, dass ich Mitverursacherin sein könnte. Es ist jedoch nicht alles ausgeschlossen worden (es gab z.B. keine GS oder Ähnliches, da dazu keine Veranlassung besteht).

Die Klinik habe ich wegen der Sätze schon angesprochen. Einige Sachen werden sogar mit 3,5 fachem Satz abgerechnet. Leider ist da wohl nichts zu machen. Magst du mir sagen, bei welcher Klinik du bist?

Vielen Dank für den Hinweis mit den Medikamenten, da hatte ich mich auch schon schlau gemacht.

LG, Lea
lea15
Rang0
Rang0
Beiträge: 4
Registriert: 30 Sep 2015 19:30

Beitrag von lea15 »

Hallo,

ich weiß nicht, ob das jetzt hier nun rein passt, ich bräuchte aber mal euren Rat. Mein Mann (GKV) hat sich von einer Versicherung ein Angebot einholen lassen, ich weiß aber nicht, wie ich das jetzt verstehen soll. Könntet ihr mir da mal helfen?

Unsere Voraussetzungen hatte ich oben ja bereits erklärt.

"Dem Grunde nach sind die folgenden Leistungen über die Gesundheitskarte abrechnungsfähig:


- die Erstellung des Behandlungsplanes
- Chromosomenanalyse
- die Beratung des Ehepaares nach Nr. 16 der Richtlinien
- die humangenetische Abklärung / das humangenetische Gutachten / die humangenetische Beratung
- die Spermagewinnung
- die Spermaaufbereitung.

Durch die Mischversicherung (PKV/ GKV) werden die zuvor genannten Leistungen nicht über die Gesundheitskarte abgerechnet. Wir können von den Vertragssätzen (Abrechnung nach EBM) 50 % als Kassenanteil übernehmen. Vom verbleibenden Eigenanteil in Höhe von 50 % können wir Ihnen als unsere Mehrleistung nochmals die Hälfte erstatten. Sollten diese Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet werden, so ist die Differenz zwischen den Vertragssätzen und den tatsächlichen Kosten in voller Höhe von Ihnen zu zahlen.

Von der ICSI, die in Ihrem Fall über die GOÄ abgerechnet wird, können wir im Einzelfall 50 % als Kassenanteil und weitere 25 % als Mehrleistung übernehmen."

Was meinen die mit 50% als Kassenanteil, bezahlen sie nun die GOÄ Sätze oder die EBM Sätze, irgendwie werde ich daraus nicht schlau.

Danke und Gruß, Lea
Benutzeravatar
luzie773
Rang1
Rang1
Beiträge: 893
Registriert: 29 Jun 2012 15:22

Beitrag von luzie773 »

Hallo,

die GKV erstattet immer nur die EMB-Sätze, was ungefähr den 1 einfachen GOÄ-Sätzen entspricht.

Wenn also die gesamte ICSI nach GOÄ mit 2,3 fachem Satz abgerechnet wird und die GKV nur einen Anteil von den auf Deinen Mann entfallenden Kosten überniemmt, so bleibt aufgrund der verschiedenen Abrechnungssysteme immer noch eine deutliche Lücke (ca. der 1,3 fache Satz, bzw. die Differenz zwischen der GOÄ-Leistung und der EBM-Erstattung).

Ich hoffe das war so halbwegs verständlich?

VG, Luzie
Eisbärfrau
Rang0
Rang0
Beiträge: 102
Registriert: 08 Mai 2012 17:30

Beitrag von Eisbärfrau »

Hallo Lea,

wir haben den gleichen Versicherungsfall, nur eben bei mir noch mit der Beihilfe mit drin.

Im Grunde kann ich nur das bestätigen, was Luzie schon geschrieben hat.

Ganz konkret sah es bei uns so aus, dass der größte Teil eben über Rechnung an mich abgerechnet wurde und wir diese Rechnungen dann bei der GKV vorgelegt haben. Die haben dann geprüft, welche Punkte in welcher Höhe erstattet werden - die hatten da einen Extrakatalog zu.

Wir haben allerdings mit beiden Praxen Selbstzahlerpreise vereinbart (die lagen dann beim Satz 1,0 oder 1, 15 oder 1, 5, abhängig von der Leistung) und ich würde einfach mal behaupten, dass uns das deutlich mehr gebracht hat, als wenn die GKV noch 25% mehr erstattet hätte (ich habe eine Rechnung nämlich mal "normal" bekommen aus Versehen und bin schier in Ohnmacht gefallen).

So hatten beide Praxen auch ne Deckelung der ICSI-Kosten, d.h. wir haben nur das Befruchten von 6 bzw. 10 Eizellen bezahlt (und das geht richtig ins Geld pro Eizelle, gerade dann natürlich, wenn man viele hat).

Und viele Dinge übernimmt die GKV halt garnicht und gerade Leistungen bei der Punktion empfand ich als recht teuer.
Ich kann dir gerne auch mal Zahlen nennen, dann aber als PN ;-)

LG!
lea15
Rang0
Rang0
Beiträge: 4
Registriert: 30 Sep 2015 19:30

Beitrag von lea15 »

Hallo Luzie,

danke dir. Ich habe da jetzt noch mal nachgehakt und die bezahlen tatsächlich die ICSI-Anteile nach GOÄ und die Teile, die auf meinen Mann entfallen, wie Spermagewinnung und -aufbereitung nach EBM- Sätzen.

Grüße, Lea
Kakoli
Rang3
Rang3
Beiträge: 4847
Registriert: 17 Mär 2012 19:35

Beitrag von Kakoli »

wir hatten die Konstellation auch-geklagt- und verloren.
hatte ich auch mitgerechnet, aber ich wollte es dennoch versuchen.
das eigentliche problem ist einfach, dass die hohen kosten bei der Frau entstehen. meine Medikamente z.b hätten allein 2300,- gekostet-
die habe ich hier übers forum bezogen (Restbestände) oder in Frankreich z.b macht locker um die 1000,- wenn man hochstimuliert wird, so wie ich
Ich '74
Er ' 77
Kinderwunsch seit Oktober 2011
da ein Spermiogramm im Januar 2012 deutlich macht, dass es auf natürlichem Wege nicht klappen wird...
04/12 1. Icsi 10 EZ, 8 befr., 3 Kryos, 2 Blastos negativ
05/12 1. Kryo, nur eine überlebt das Auftauen, 8- Zeller an Tag 3 negativ
07/12 2. Icsi 11 EZ, alle befr. 4 Kryos, 3 Blastos negativ
10/12 2. Kryo 2 8-Zeller und ein 6- Zeller negativ
11/12 3. Icsi 7 EZ, 7 befruchtet, nach PKD nur noch 3 übrig, TF 08.12, Blutungen am 19.12, daher vorgezogener Bluttest an TF + 11-HCG 15, Bluttest am 21.12.-HCG 69, Bluttest am 27.12 HCG 480

ER IST DA!
Cassian kommt am 24.08.2013 gesund und munter zur Welt!

Wir wollen ein Geschwisterchen!

03/14 1. (4.) Icsi 9 Eizellen, 8 befruchtet, nach PKD: 5 auffällig, 1 (eingeschränkt) ok, 2 nicht beurteilter negativ
05/14 2. (5) Icsi 8 eizellen, 7 befruchtet, nach pkd 3 eingeschränkt ok negativ
07/14 3. (6.) Icsi Start-hoffentlich wird es die letzte!!!! 14 Eizellen, 11 befruchtet jetzt: embryoscope UND pkd
Horror-nachricht 10 von 11 Eizellen auffällig, nur eine ok-transfer am 28.07. von einem 8-zeller NEGATIV!!!

Jetzt Plan B : EZP bei reprofit in Brünn
Transfer: 25.11.2014 von 2 hb/1 Blastos
Urintest am 6.12. positiv
BT 08.12.2014 HCG 1358, BT 10.12.2014 HCG 2600

Maxim wird am 18.08.2015 geboren!Alles ist gut!

Gesperrt

Zurück zu „Kostenerstattung GKV und PKV bei klein-putz“