Beihilfe lehnt ab - Hilfe

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Moderator: RA Wagner

Annele
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Beihilfe lehnt ab - Hilfe

Beitrag von Annele »

Lieber Herr RA Wagner,

wir haben ein großes Problem und sind uns nicht sicher ob dies von der Beihilfe rechtens ist.

Nach unserer ersten ICSI Behandlung bei der ich auch schwanger geworden bin musste ich einen Tag nach dem Transfer mit Kreislaufproblemen und starken Bauchschmerzen, also einem Überstimulationssyndrom ins Krankenhaus. Nach 4 Tagen wurde ich wieder entlassen, kam jedoch daraufhin 3 Tage später nocheinmal ins Krankenhaus, da die Überstimulation sich wieder verschlimmerte. Diesmal sollte ich für eine Woche bleiben.

Für diese Behandlung stellte das KKH die eine Hälfte der Rechnung an meine Private Krankenkasse direkt (DBV), von der ich bisher nichts gehört habe und deshalb davon ausgehen, dass sie die Kosten für den Krankenhausaufenthalt getragen haben. Die andere Hälfte schickten sie mir zu, wovon ich ausging, dass dies dann die Beihilfe übernehmen würde (ich bin Beamtin).

Nun lehnte die Beihilfe die gesamten Kosten für den KKH Aufenthalt ab mit der Begründung, dass dies eine Maßnahme der künstlichen Befruchtung sei, welche nicht Beihilfefähig sei.
Ich rief gleich am nächsten Werktag dort an und sprach eigentlich auch mit einer freundlichen Frau, die mir sagte, dass es sich um ein Versehen handle und ihre Kollegin das Geld nachüberweisen würde. Nun kam heute ein weiterer Bescheid der Beihilfe in dem der KKH Aufenthalt erneut abgelehnt wurde mit der Begründung 9990:

>> Laut der Diagnose auf der Krankenhausrechnung sind diese Aufwendungen durch Komplikationen im Zusammenhang mit einer künstlichen Befruchtung entstanden. Daher können dieser erstmal nicht als beihilfefähig anerkannt werden. Sollte der Krankenhausaufenthalt eine andere Ursache gehabt haben, bitten wir um Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung.<<

Ich bin nun völlig perplex und verunsichert, da ich dachte, wenn es sozusagen einen Notfall gibt, dann zahlt die Beihilfe das auf jeden Fall. Wir sind selbstzahler und hatten die Kosten für eine mögliche Komplikation Überstimulation nicht eingerechnet. Muss ich mir jetzt jedesmal überlegen ob ich mir noch einen eventuellen Aufenthalt auf der Intensivstation leisten kann? Wenn ich einen Sportunfall habe oder eine Alkoholvergiftung ist doch der Grund auch egal und es wird gezahlt.
Außerdem weiß ich von einer Kollegin die eine Notoperation nach Punktion hatte und dies wurde von der Beihilfe übernommen. Wie können wir jetzt vorgehen? Ist dies rechtens? Und was ist die Grundlage dafür?

Vielen herzlichen Dank im Voraus,

Annele
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Else13
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Beitrag von Else13 »

Liebe Annele, den Ärger mit der Beihilfe kenne ich. Es ist noch wichtig zu wissen, in welchen Bundesland du lebst, die Regelungen sind unterschiedlich. In unserem Fall hat sich die Beihilfe an 3 oder 4 Behandlungen beteiligt, dann nicht mehr, obwohl die PKV noch weiter gezahlt hat.

Echt ein starkes Stück, da kann man ja prompt in den Ruin gestürzt werden.

Ich drücke dir die Daumen!
- Diagnose obstruktive Azoospermie im März 2013 (CBAVD mit zwei Mutationen auf dem CFTR- Gen)
- MESA und TESE- OP bei Prof. Schwarzer in München: 12x MESA, 12x TESE- Proben
- 1. ICSI im April 2013: negativ, dann Diagnose Hashimoto
- Insgesamt 11 gute Embryonen (Versuche 1-6) haben sich alle nicht eingenistet
Dann im Dez. 2014: NK-Zellaktivität, TH1/TH2-Ratio und NK-Anteil im Endometrium deutlich erhöht. Behandlung in der 7. ICSI mit Intralipid, Cortison und Granocyte.

- ICSI Nr. 7 trotz 3 guter Embryonen wieder ohne Einnistung. Macht es überhaupt noch Sinn, weiter zu machen? Der Professor sagt ja, wir hätten mit ICSI Nr. 7 den allerersten realistischen Versuch gehabt....also nochmal von vorne, 2 Jahre und 6 ICSIs umsonst.
Nach Antibiotikakur NK-Aktivität im unteren Normbereich
- ICSI Nr. 8 auch nix
- ICSI Nr. 9 wieder negativ
- Eine NC-ICSI hat auch nicht geklappt.
NKa wieder deutlich angestiegen, die Bakterientheorie hat nicht gegriffen, doch autoimmuner Hintergrund. Ohne immunmodulierende Medis wird es nicht gehen...
- ICSI Nr. 11: Das erste Mal Blasto-Transfer....endlich schwanger, aber es ist ein MA wegen einer Trisomie 22 :cry:
- ICSI Nr. 12 negativ
- ICSI Nr. 13 negativ
- ICSI Nr. 14 auch keine Erfolgsgeschichte, nur noch TESE da
- nächster Transfer im ERA-optimierten HRT-Zyklus, Embryonen- Pooling läuft. Zusätzlich aktive Immunisierung.
- genug gepoolt: 3 exp. Blastos, eine frühere und drei vitrifizierte 2PNs: das reicht für drei Transfers :-)
Nach 16 ICSIs im Transfer Nr. 15 nochmal die große Chance: hCG an PU+16 429; PU+19 1465; 5+4: Fruchthöhle und Dottersack; 6+2: Herzschlag; ein Mädchen ...<a href="http://www.smilies.4-user.de"><img src="http://www.smilies.4-user.de/include/Ti ... er_313.gif" border="0" /></a>
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Annele
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Beitrag von Annele »

Wir leben in Baden-Württemberg.

Ich meine das die Beihilfe vielleicht sowas Punktion, Transfer etc. nicht übernimmt, das dachten wir ja schon.

Aber nen Krankenhausaufenthalt NACH der künstlichen Befruchtung, klar als Folge davon, aber das kann man doch nicht einplanen. Da kann ich mir ja nie Sicher sein ob ich ins Krankenhaus kann, weil ich eventuell das dann nicht bezahlen kann. Für mich ist unverständlich wie so Notfallmaßnahmen nicht übernommen werden können... da überlegt man sich doch 10 mal ob man ins Krankenhaus geht aus Angst das die Beihilfe nicht übernimmt. (Das ist ja praktisch wie nicht versichert zu sein... da muss ich ja die gleiche Angst haben)

Grüße
rebella67
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Beitrag von rebella67 »

Ich kann mir nicht vorstellen, dass die Beihilfe damit weiter kommt. Ich habe das hier auch noch nie gelesen, dass jemand die Kosten für den Krankenhausaufenthalt aufgrund der Überstimulation selbst tragen musste.

Für unsere Kinder zahlen die Krankenkassen ja auch, obwohl sie Folge der assistierten Befruchtung sind. ...

Mir fällt kein Paragraf ein, der besagt, dass das nicht übernommen werden muss. Lass dir doch am Besten von denen mal den Paragrafen benennen, auf den sie sich berufen wollen.
Liebe Grüße, Rebella
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Else13
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Beitrag von Else13 »

Wir sind auch aus Baden-Württemberg.....Sie haben wie gesagt für 3 oder 4 Behandlungen gezahlt (es waren 3 glaube ich) es gibt auch einen Link dazu beim LBV. Kann ich suchen, wenn du magst. Ja, den Paragraphen sollen sie mal zeigen.....auf jeden Fall hat ein Rechtsanwalt leider keinen Sinn, das muss man dann nämlich das Land verklagen.
- Diagnose obstruktive Azoospermie im März 2013 (CBAVD mit zwei Mutationen auf dem CFTR- Gen)
- MESA und TESE- OP bei Prof. Schwarzer in München: 12x MESA, 12x TESE- Proben
- 1. ICSI im April 2013: negativ, dann Diagnose Hashimoto
- Insgesamt 11 gute Embryonen (Versuche 1-6) haben sich alle nicht eingenistet
Dann im Dez. 2014: NK-Zellaktivität, TH1/TH2-Ratio und NK-Anteil im Endometrium deutlich erhöht. Behandlung in der 7. ICSI mit Intralipid, Cortison und Granocyte.

- ICSI Nr. 7 trotz 3 guter Embryonen wieder ohne Einnistung. Macht es überhaupt noch Sinn, weiter zu machen? Der Professor sagt ja, wir hätten mit ICSI Nr. 7 den allerersten realistischen Versuch gehabt....also nochmal von vorne, 2 Jahre und 6 ICSIs umsonst.
Nach Antibiotikakur NK-Aktivität im unteren Normbereich
- ICSI Nr. 8 auch nix
- ICSI Nr. 9 wieder negativ
- Eine NC-ICSI hat auch nicht geklappt.
NKa wieder deutlich angestiegen, die Bakterientheorie hat nicht gegriffen, doch autoimmuner Hintergrund. Ohne immunmodulierende Medis wird es nicht gehen...
- ICSI Nr. 11: Das erste Mal Blasto-Transfer....endlich schwanger, aber es ist ein MA wegen einer Trisomie 22 :cry:
- ICSI Nr. 12 negativ
- ICSI Nr. 13 negativ
- ICSI Nr. 14 auch keine Erfolgsgeschichte, nur noch TESE da
- nächster Transfer im ERA-optimierten HRT-Zyklus, Embryonen- Pooling läuft. Zusätzlich aktive Immunisierung.
- genug gepoolt: 3 exp. Blastos, eine frühere und drei vitrifizierte 2PNs: das reicht für drei Transfers :-)
Nach 16 ICSIs im Transfer Nr. 15 nochmal die große Chance: hCG an PU+16 429; PU+19 1465; 5+4: Fruchthöhle und Dottersack; 6+2: Herzschlag; ein Mädchen ...<a href="http://www.smilies.4-user.de"><img src="http://www.smilies.4-user.de/include/Ti ... er_313.gif" border="0" /></a>
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rebella67
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Beitrag von rebella67 »

Wenn man das Land verklagt, kann man doch aber auch einen Rechtsanwalt nehmen, liebe Else. ...

Und wenn es bei euch dieselbe Beihilfe ist, dann ist es schon erstaunlich, wie abhängig dort Entscheidungen offenbar von den bearbeitenden Mitarbeitern sind. ...
Liebe Grüße, Rebella
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butterfly_80
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Re: Beihilfe lehnt ab - Hilfe

Beitrag von butterfly_80 »

Hallo Annele,

wow, das ist ja echt ein starkes Stück.
Ich denke, dass die Mitarbeiter es eben mal probieren. Wir hatten auch ziemlich Probleme mit der Beihilfe BW, und hätten im Prinzip klagen müssen, denn selbst unser Widerspruch per Anwalt wurde abgelehnt. Ich war aber da schon psychisch deswegen so fertig, dass mir klar war, dass ich das nicht auch noch packen würde.

Ich kann mir nicht vorstellen, dass sie damit durchkommen können, denn eine Geburt im KKH müssten sie ja auch zahlen, als Folge der künstlichen Befruchtung. Eine Behandlung wegen einer Fehlgeburt ebenso. Ich habe persönlich bei der Beihilfe den Eindruck, dass erst mal alle Rechnungen abgelehnt werden, auf denen die assistierte Befruchtung erwähnt wird. Dagegen steht es nicht drauf, übernehmen sie alles. Ich hatte letztes Jahr glaub ich im Abstand von 2 Monaten 3 "Vorsorgeuntersuchungen", da kräht kein Hahn danach. Meine Ärtztin schreibt es jetzt einfach nicht mehr drauf, wofür der US war.

Aber dein Problem löst das nicht. Ich bin gespannt, was RA Wagner sagt. Da ich selbst schon mal mit denen Händel hatte, würde ich dir raten, nicht mehr lange rumzureden, sondern gleich mit einem Widerspruch vom Anwalt gegen den Bescheid kommen. Je nach dem, wie viele psychische Reserven du hast. Ich hab mich zu viel mit denen unterhalten, uns lange, erklärende Briefe geschrieben, die, nach deren Art der Antwort zu urteilen, nicht mal vollständig gelesen wurden. Auf was ich geschrieben habe, sind die 0,0 eingegangen, sonder haben nur Standardschreiben geschickt, die gar nicht gepasst haben.

Ich wüsch dir von Herzen viel Glück damit. Man ist sich ja bewusst - vielleicht ist es deswegen so belastend - dass die Erstattung von Geld auch im Zusammenhang damit steht, wie viele Chancen man auf ein Kind hat. Bestimmt habt ihr für eine Erstattung aber sehr gute Chancen, alles andere wäre ja der blanke Hohn, von wegen Fürsorgepflicht und so ...

LG

butterfly
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butterfly_80
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Beitrag von butterfly_80 »

rebella67 hat geschrieben:Wenn man das Land verklagt, kann man doch aber auch einen Rechtsanwalt nehmen, liebe Else. ...

Und wenn es bei euch dieselbe Beihilfe ist, dann ist es schon erstaunlich, wie abhängig dort Entscheidungen offenbar von den bearbeitenden Mitarbeitern sind. ...
Hallo Rebella,

sie zahlen halt ähnlich wie die PKVen - wenn der Verursacher bei ihnen "versichert" ist.

LG

butterfly
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butterfly_80
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Beitrag von butterfly_80 »

Hier sind die Verwaltungsvorschriften zur Beihilfeverordnung. In §6 geht es um künstliche Befruchtung. Da zumindest ist nicht die Rede von "Folgebehandlungen". Nur die künstliche Befruchtung selbst ist an Bedingungen geknüpft.
Und ich k.A. warum sie bei dir die Behandlungen ablehnen - bei mir war es, weil ich nicht "erkrankt" bin, also bei mir keine Krankheit vorliegt, die zur Sterilität führt. Schon allein DEREN Logik nach, müssen sie doch dann den KK Aufenthalt zahlen, da du DANN ja definitiv erkrankt bist! Selbst wenn es noch zur Kiwu Behandlung gehören würde (was ich nicht glaube), wärst du dann erkrankt und somit müssten sie zahlen.

http://www.lbv.bwl.de/files/uploads/2_v ... 4_2012.pdf
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Else13
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Beitrag von Else13 »

Ja, so ist es, PKV wendet Verursacherprinzip an - im Gegensatz zu GKV nach Körperprinzip.

Ja, sicher kann man einen Rechtsanwalt nehmen, Rebella. Uns hat die Antwort der Beihilfe auf den Widerspruch so umgehauen (sah nach einen mächtigen Gegner aus, der dann gleich mit mehreren Anwälten droht), dass wir in unserer Situation einfach keine Kraft hatten. Schade, Anrufe und Briefe haben nichts gebracht, bei denen gibt es keine Bewertung aus Menschlichkeit. So habe ich es jedenfalls empfunden.
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