DAK lehnt Erstattung des 3.Versuchs ab

Rechtsanwalt Philipp-Alexander Wagner beantwortet hier Fragen rund ums Medizinrecht.

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Moderator: RA Wagner

Ratinger
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DAK lehnt Erstattung des 3.Versuchs ab

Beitrag von Ratinger »

Hallo,

unsere GKV (DAK) hat uns Mitte letzten Jahres eine Kostenzusage für drei Versuche einer Kinderwunschbehandlung gegeben. Den ersten Versuch führten wir im August durch. Der zweite Versuch begann Anfang Oktober und musste wenige Tage später abgebrochen werden, da die medikamentöse Stimulation nicht den gewünschten Erfolg brachte. Die DAK erstattete damals die Medikamente für die Stimulation. Eine Punktion wurde nicht durchgeführt. Nach Auskunft des Kinderwunschzentrums sollte dieser Versuch nicht zählen, da das erst ab der Punktion bzw der Anlage einer Eizellkultur der Fall wäre. Auf diese Auskunft haben wir uns dann natürlich auch verlassen, die machen das da ja schließlich jeden Tag.

Im Januar und Februar führten wir somit zwei weitere Versuche durch. Unserer Ansicht nach also dann Versuch zwei und drei. Die DAK lehnt nun den letzten (vollständigen) Versuch ab, mit der Begründung, dass sie bereits den Versuch im August, Oktober und Januar gezahlt hätten. Der Versuch im Februar ist nach Ansicht der DAK nun der 4. Versuch.

Ist das so rechtens? Die DAK beruft sich auf ihre Satzung. Da steht aber nicht, dass solch ein abgebrochener Versuch auch zählt (allerdings auch nicht, dass es andersherum wäre). Es steht dort aber sehr wohl, dass die jeweiligen Richtlinien des G-BA gelten. In der Richtlinie für Kinderwunschbehandlungen steht unmissverständlich, dass eine IVF erst dann vollständig durchgeführt ist, wenn eine Punktion erfolgt ist.

Hat jemand einen vergleichbaren Fall schon mal gehabt? Bin für jeden Rat dankbar.
Wir haben gegen die Ablehnung nun zunächst Widerspruch eingelegt. Die DAK hat aber bereits durchblicken lassen, dass sie bei der Ablehnung bleiben wollen. Der Fall wird nun der Widerspruchsstelle der DAK vorgelegt. Wir überlegen nun, ob wir bei einer weiteren Ablehnung auch das Sozialgericht mit dem Fall betrauen. Wie seht ihr die Chancen auf Erfolg?

Danke für die Hilfe!

Gruß
Dennis
Kakoli
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Beitrag von Kakoli »

ich würde sagen, ihr habt richtig gezählt. bin gerade auf dem Sprung, ich kann aber gleich auch mal was raussuchen (bin Anwältin und wir hatten auch eine besondere kostenkonstellation (gemischt versichert) und kenne mich daher leider nur zu gut aus

wurden denn in den ersten beiden versuchen zumindest eine ez befruchtet? der 3. versuch wird bei 2x nullbefruchtung leider nicht gezahlt!
Ich '74
Er ' 77
Kinderwunsch seit Oktober 2011
da ein Spermiogramm im Januar 2012 deutlich macht, dass es auf natürlichem Wege nicht klappen wird...
04/12 1. Icsi 10 EZ, 8 befr., 3 Kryos, 2 Blastos negativ
05/12 1. Kryo, nur eine überlebt das Auftauen, 8- Zeller an Tag 3 negativ
07/12 2. Icsi 11 EZ, alle befr. 4 Kryos, 3 Blastos negativ
10/12 2. Kryo 2 8-Zeller und ein 6- Zeller negativ
11/12 3. Icsi 7 EZ, 7 befruchtet, nach PKD nur noch 3 übrig, TF 08.12, Blutungen am 19.12, daher vorgezogener Bluttest an TF + 11-HCG 15, Bluttest am 21.12.-HCG 69, Bluttest am 27.12 HCG 480

ER IST DA!
Cassian kommt am 24.08.2013 gesund und munter zur Welt!

Wir wollen ein Geschwisterchen!

03/14 1. (4.) Icsi 9 Eizellen, 8 befruchtet, nach PKD: 5 auffällig, 1 (eingeschränkt) ok, 2 nicht beurteilter negativ
05/14 2. (5) Icsi 8 eizellen, 7 befruchtet, nach pkd 3 eingeschränkt ok negativ
07/14 3. (6.) Icsi Start-hoffentlich wird es die letzte!!!! 14 Eizellen, 11 befruchtet jetzt: embryoscope UND pkd
Horror-nachricht 10 von 11 Eizellen auffällig, nur eine ok-transfer am 28.07. von einem 8-zeller NEGATIV!!!

Jetzt Plan B : EZP bei reprofit in Brünn
Transfer: 25.11.2014 von 2 hb/1 Blastos
Urintest am 6.12. positiv
BT 08.12.2014 HCG 1358, BT 10.12.2014 HCG 2600

Maxim wird am 18.08.2015 geboren!Alles ist gut!

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Beitrag von Ratinger »

Hi Kakoli,

danke für die Rückmeldung. Wir hatten in allen "vollen" Versuchen immer befruchtete Eizellen. Leider hat es final bei keinem Versuch mit einer Schwangerschaft geklappt. Aber es wurden immer Embryonen transferiert.

LG
Dennis
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luzie773
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Beitrag von luzie773 »

Lieber Dennis,

ich bin der gleichen Ansicht wie Du. Maßgeblich und bindend für die Kostenübernahme sind die Richtlinien über künstliche Befruchtung des GBA. Danach wurden nur 3 Versuche vollständig durchgeführt. Zumindest die gesetzlich vorgeschrieben 50%, die ja über die Versichertenkarte abgerechnet werden, muss die DAK zahlen.

Wenn die restlichen 50% per Satzungsleistung erstattet werden sieht es hier ggf. anders aus. Da müsste man sich den genauen Wortlaut der Satzung anschauen ...

Aber ich würde durchaus bis zum Sozialgericht gehen, das kostet Euch ja nichts (außer Nerven) und man muss sich ja nicht anwaltlich vertreten lassen ( falls kein Rechtschutz besteht).

Alles Gute und berichte bitte wie es weiter geht.

Luzie
Bild Baujahr 76, SD-Unterfunktion, V.a. Autoimmunthyreopathie, aktuell 125 µg L-Thyrox, leichte Gelbkörperschwäche, neg. PC-Test, AMH 2,29, leicht erhöhte Killerzellen, PAI-1 4G/4G homozygot, MTHFR heterozygot, 3 fehlende KIR-Gene
Bild Baujahr 73, Spermiogramm prima

KiWu seit 01/2010
09/2011-09/2012 5 IUIs
11/2012 IVF (12 EZ, Nullbefruchtung)
03/2013 ICSI (18 EZ, Nullbefruchtung)
05/2013 Spontanschwangerschaft, MA 8.SSW
09/2013 Spontanschwangerschaft, MA 10.SSW
07/2014 Spontanschwangerschaft, MA 11.SSW
06/2015 gesunde Spontanschwangerschaft

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Beitrag von Ratinger »

Hi Luzie,

danke für deine Antwort.

Irgendwie sehen es alle so, außer die DAK. :argh:

Bei uns wurden nur die Medikamente zu 50% von der DAK gezahlt. Die eigentliche Behandlung im Unikid haben wir zu 100% ausgelegt und dann zur Erstattung eingereicht.

Die Tatsache, dass die DAK ja zumindest die Medikamente gezahlt hat zeigt ja aber, dass da ja offensichtlich eine Erstattung erfolgt ist. Jedenfalls hat uns die Apotheke bisher keine Rechnung geschickt.

Ich werde hier jetzt die Entscheidung über unseren Widerspruch abwarten. Sollte das negativ ausfallen würde ich mich zumindest mal anwaltlich beraten lassen, ob der Weg vors Sozialgericht erfolgversprechend ist. Das ganze hat uns schon so viele Nerven gekostet, ich weiß gar nicht ob man sich das dann auch noch antun will... :(

Ich schreibe mal, wenn wir die Antwort haben, wie es ausgegangen ist.

Vielleicht findet sich bis dahin ja hier noch jemand, der sowas auch schon mal hatte...

LG
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luzie773
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Beitrag von luzie773 »

P.S. Ein Versuch zählt übrigens nicht nach erfolgter Punktion, sondern sogar erst wenn die Eizellkultur (IVF) angesetzt bzw. die Spermien in die Eizellen (ICSI) injiziert wurden. Nachzulesen in den Richtlinien https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/1/ Seite 4
Und das ist ja auch durch die Patientenakte nachweisbar. Ihr habt sicher Euren behandelnden Arzt gebeten das für die Versicherung schriftlich darzulegen, oder?

Ich denke ihr hättet da vor dem Sozialgericht gute Chancen (ich bin aber kein Rechtsanwalt).

Mir ist allerdings nicht ganz klar warum ihr für 100% in Vorleistung gegangen seid? Allgemein wird doch 50% direkt über die Versichertenkarte abgerechnet, zumindest wenn die Kiwu eine Kassenzulassung hat?
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Beitrag von Ratinger »

Ich glaube jedenfalls, dass wir alles ausgelegt haben. Kann aber auch sein, dass wir 50% Rechnungen bekommen haben. Das würde dann auf der anderen Seite ja bedeuten, dass die DAK den gesetzlichen Anteil bereits gezahlt hat. In der Satzung wird ja nicht zwischen Zusatzleistungen und gesetzlichem Anspruch unterschieden. Und wenn das eigentlich laut der DAK der 4. Versuch wäre, dann müssten wir doch die übrigen 50% eigentlich auch noch zahlen? Das passt ja dann auch nicht zusammen.
Desdemona
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Beitrag von Desdemona »

Ich weiß leider aus eigener Erfahrung, dass die DAK durchaus bewusst falsche Auffassungen kommuniziert und man nur mit äußerstem Druck weiter kommt &#128513; Ich hatte die Klage schon fertig und auf dem Fax liegen- erst da hat die DAK nach monatelangem Streit eingelenkt ...
Ratinger
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Beitrag von Ratinger »

Hi Desdemona,

ich muss leider auch sagen, dass ich den Eindruck habe, dass man uns bewusst hinhält und hofft, dass wir uns damit abfinden. So rief man uns nach unserem Widerspruch z.B. an und fragte, ob wir unseren Widerspruch denn nun aufrecht erhalten wollen... Von etwas anderem war aber nie die Rede. Auch unser behandelnder Arzt hatte bereits mit dem Sachbearbeiter gesprochen. Dieser wollte ihm dann den Passus in der Satzung faxen, auf dem die Abelhnung fußt - auch da kam nie wieder etwas. Ist schon alles sehr komisch.

War es bei euch denn eine vergleichbare Ablehnung?

Gruß
Dennis
Desdemona
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Beitrag von Desdemona »

Wir hatten mehrere Auseinandersetzungen mit der DAK im Zusammenhang mit der Schwangerschaft, mit der Kostenerstattung für die Behandlungen aber nicht, obwohl wir auch einen Versuch hatten, bei dem es zu keinem Transfer kam, haben wir insgesamt sieben Versuche bezahlt bekommen, weil der abgebrochene nicht zählte. Ich kann Dir nur raten, dran zu bleiben. Hast Du Dir mal Rechtsprechung dazu angesehen?
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