Was denn nun - Einzelfallentscheidungen ja oder nein?
Verfasst: 28 Mai 2004 19:55
Hallo @ all!
Wir hatten seinerzeit bei ca. 120 KK angefragt, ob sie bereit wären quasi als Gegenleistung für zwei neue Mitglieder die Kosten zu 100% zu übernehmen, bekamen aber von allen die Auskunft, dass sie per Gesetz keine Einzelfallentscheidungen mehr treffen dürfen.
Andreas hatte im März folgendes dazu geschrieben:
Die Antwort darauf bekam ich am 18.Mai:
Sehr geehrte XXX,
vielen Dank für Ihre Mail.
Es gibt keinen Paragraphen, der den Krankenkassen verbietet Einzelfallentscheidungen zu treffen, vielmehr sind die Durchführungsbestimmungen in den Satzungen der einzelnen Krankenkassen geregelt.
HA 15-51
Hinweis auf Aufsichtsbehörde/ SGG (ohne Angabe KK)
Stand: 1. März 2004
EEAllein Ihre Krankenkasse ist rechtlich befugt und in der Lage, eine verbindliche Auskunft zu geben und eine Entscheidung zu treffen, denn nur sie verfügt über alle notwendigen Informationen und Unterlagen.
Sollten Sie mit einer Entscheidung Ihrer Krankenkasse nicht einverstanden sein, haben Sie zwei Möglichkeiten:
a) Die Entscheidungen der Krankenkassen können von der zuständigen Aufsichtsbehörde überprüft werden. Falls Sie eine solche aufsichtsrechtliche Überprüfung durchführen lassen möchten, können Sie die Anschrift der Aufsichtsbehörde bei Ihrer Krankenkasse erfragen.
b) Gegen einen Bescheid Ihrer Krankenkasse können Sie den Rechtsweg beschreiten und gegebenenfalls Klage vor dem örtlich zuständigen Sozialgericht, dessen Adresse Sie bei Ihrer Krankenkasse erfahren, erheben.
Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung kann auf die Entscheidungen von Krankenkassen und Aufsichtsbehörden keinen Einfluss nehmen.
Dieses Schreiben ist im Auftrag und mit Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung durch das Kommunikationscenter erstellt worden, dient Ihrer Information und schließt Rechtsverbindlichkeit aus.
Mit freundlichem Gruß
Kerstin Müller
Kommunikationscenter
Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung
info@bmgs.bund.de
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- Telefonisch 0180 51 51 51 0 0,12 EUR/ Min.
- Fax 0180 51 51 51 1 0,12 EUR/ Min.
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Speziell für Gehörlose und Hörgeschädigte zu oben genannten Themen:
- Schreibtelefon 0800 11 10 00 5
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info.gehoerlos@bmgs.bund.de
- SMS 0163 767 3425
(Vanity: 0163 SMS DIAL)
Der erste Satz sagt aber doch nun das Gegenteil aus. Ich blicke da wirklich langsam nicht mehr durch. Gibt es nicht vielleicht irgendjemanden im Forum, der sich mit solchen Rechtssachen auskennt?
Es wäre sehr wichtig für uns, da wir im Juni einen ersten Anhörungstermin vor dem Sozialgericht haben, in dem es u.a. um eben diese Einzelfallentscheidungen geht. Wenn Ihr also wisst wie es sich denn nun letztenendes verhält, oder jemanden kennt, der sich damit auskennt, dann würden wir uns sehr über ein Antwort freuen. DANKE!
Verwirrte Grüße
colonia
Wir hatten seinerzeit bei ca. 120 KK angefragt, ob sie bereit wären quasi als Gegenleistung für zwei neue Mitglieder die Kosten zu 100% zu übernehmen, bekamen aber von allen die Auskunft, dass sie per Gesetz keine Einzelfallentscheidungen mehr treffen dürfen.
Andreas hatte im März folgendes dazu geschrieben:
Ich hatte mich damals (im Februar) auch per Mail (telefonisch war kein Durchkommen) an die Bürgersprechstunde des Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung gewandt und gefragt, ob es den Krankenkassen nach dem 1.1.2004 noch erlaubt ist Einzelfallentscheidungen zu treffen, oder ob es ein Gesetz gibt, welches dies verbietet.Hi miteinander,
ich habe mich bei zwei Anwälten erkundigt, die sich im Sozialrecht auskennen. Beide sagen übereinstimmend folgendes:
Die Kassen müssen sich an Recht und Gesetz halten. Für 2004 heißt das: nur drei Regelversuche, keine Kostenübernahme zu 100 %. Verstoßen die Kassen gegen 2004, dann ist das eine Pflichtverletzung, die ein Einschreiten der Aufsichtsbehörde (= Bundesversicherungsamt) zur Folge hat. Der Vorstand der Kasse muss den entstandenen Schaden ersetzen.
In § 12 Abs. 3 SGB V heißt es wörtlich:
"3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat."
http://bundesrecht.juris.de/bundesrecht/sgb_5/__12.html
Fazit: Die Kassen dürfen keine Einzelfallentscheidungen treffen, die dem neuen Gesetz widersprechen.
Viele Grüße. Andreas
Die Antwort darauf bekam ich am 18.Mai:
Sehr geehrte XXX,
vielen Dank für Ihre Mail.
Es gibt keinen Paragraphen, der den Krankenkassen verbietet Einzelfallentscheidungen zu treffen, vielmehr sind die Durchführungsbestimmungen in den Satzungen der einzelnen Krankenkassen geregelt.
HA 15-51
Hinweis auf Aufsichtsbehörde/ SGG (ohne Angabe KK)
Stand: 1. März 2004
EEAllein Ihre Krankenkasse ist rechtlich befugt und in der Lage, eine verbindliche Auskunft zu geben und eine Entscheidung zu treffen, denn nur sie verfügt über alle notwendigen Informationen und Unterlagen.
Sollten Sie mit einer Entscheidung Ihrer Krankenkasse nicht einverstanden sein, haben Sie zwei Möglichkeiten:
a) Die Entscheidungen der Krankenkassen können von der zuständigen Aufsichtsbehörde überprüft werden. Falls Sie eine solche aufsichtsrechtliche Überprüfung durchführen lassen möchten, können Sie die Anschrift der Aufsichtsbehörde bei Ihrer Krankenkasse erfragen.
b) Gegen einen Bescheid Ihrer Krankenkasse können Sie den Rechtsweg beschreiten und gegebenenfalls Klage vor dem örtlich zuständigen Sozialgericht, dessen Adresse Sie bei Ihrer Krankenkasse erfahren, erheben.
Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung kann auf die Entscheidungen von Krankenkassen und Aufsichtsbehörden keinen Einfluss nehmen.
Dieses Schreiben ist im Auftrag und mit Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung durch das Kommunikationscenter erstellt worden, dient Ihrer Information und schließt Rechtsverbindlichkeit aus.
Mit freundlichem Gruß
Kerstin Müller
Kommunikationscenter
Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung
info@bmgs.bund.de
Service für Publikationen:
- Telefonisch 0180 51 51 51 0 0,12 EUR/ Min.
- Fax 0180 51 51 51 1 0,12 EUR/ Min.
- E-Mail info@bmgs.bund.de
- Internet www.bmgs.bund.de
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- Rente 0800 15 15 15 0
- Infos für Behinderte Menschen 0800 15 15 15 2
- Pflege 0800 15 15 15 8
- GKV 0800 15 15 15 9
Speziell für Gehörlose und Hörgeschädigte zu oben genannten Themen:
- Schreibtelefon 0800 11 10 00 5
- Fax 0800 11 10 00 1
- E-Mail info.deaf@bmgs.bund.de
info.gehoerlos@bmgs.bund.de
- SMS 0163 767 3425
(Vanity: 0163 SMS DIAL)
Der erste Satz sagt aber doch nun das Gegenteil aus. Ich blicke da wirklich langsam nicht mehr durch. Gibt es nicht vielleicht irgendjemanden im Forum, der sich mit solchen Rechtssachen auskennt?
Es wäre sehr wichtig für uns, da wir im Juni einen ersten Anhörungstermin vor dem Sozialgericht haben, in dem es u.a. um eben diese Einzelfallentscheidungen geht. Wenn Ihr also wisst wie es sich denn nun letztenendes verhält, oder jemanden kennt, der sich damit auskennt, dann würden wir uns sehr über ein Antwort freuen. DANKE!
Verwirrte Grüße
colonia