Frau GKV - Mann (Verursacher) 50%GKV/50%Beihilfe(Bund)

[dumspirospero]

Guten Abend ihr Alle.

Ich bin noch ganz neu hier im Forum und hoffe, dass ich mit diesem Eintrag hier alles richtig mache.

Wir machen uns gerade, aufgrund zweier negativer SG meines Mannes, auf den Weg zu einer ICSI.

Bei mir wurde bereits ein Zyklusmonitoring gemacht und bei einer laparoskopischen Zystenentfernung auch die Durchgängikeit der Eileiter getestet, alles unauffällig. Die laparoskopische Zystenentfernung, so wurde mir bescheinigt, beeinflusst meine Fertilität in keinster Weise.


Nun haben wir vorweg schon einmal ein paar Fragen zu den "Abrechnungmodalitäten".


Wir haben bereits mit unseren Kassen telefoniert, für den schriftlichen Antrag warten wir noch auf den Brief von der Kasse meines Mannes (Debeka) in denen Sie uns alles aufzählen wollten, was sie gerne von uns haben möchten.

Telefonisch mitgeteilt wurde uns bisher:

GKV von Mir: Zusage zu 50% der Gesamtkosten (völlig unerheblich wer Verursacher ist)


PKV meines Mannes: 50% der Gesamtkosten. ( Das kann ich so nicht glauben, denn mein Mann hat ja eigentlich nur Anspruch auf 50% von 50% also auf 25%, der gute Herr am Telefon sagte allerdings ganz klar, dass Sie von den 7600€ die der Kostenvoranschlag unserer Klinik ist 3800€ bezahlen würden)

Beihilfe (Bund ) : telefonisch keine Auskunft zu erhalten, Sie würden Einzelfallentscheidungen treffen. Auch das kann ich so nicht ganz glauben, da ich schon einiges dazu im Internet gefunden hatte und laut einem Gerichtsurteil die Beihilfe nur für die Kosten des bei ihnen "Versicherten" aufkommen würden, also nur 50% der Kosten die der Behandlung meines Mannes zugewiesen werden können, und davon dann nur 50% weil er ja nur zu 50% Beihilfe berechtigt ist. (Gerichtsurteil ist hier nachzulesen: https://openjur.de/u/164059.html )


Gehen wir jetzt mal davon aus, dass meine bisher gefundenen Informationen richtig waren und die telefonischen Aussagen der PKV und der Beihilfe(Bund) falsch sind würde dies ja bedeuten:

PKV: 25% der Gesamtkosten
Beihilfe: 50%der Kosten der Behandlungen die an meinem Mann direkt ausgeführt wurden ( bei einer ICSI ja im Verhältnis quasi nix)

Wenn dies jetzt so zutrifft, könnten wir dann einfach meine GKV dazu ziehen, damit diese den Rest bis zu den 50% der Gesamtkosten übernimmt ?

Ich habe hier im Forum Anträge dafür gefunden, dass die GKV die Kosten trägt, wenn die PKV oder die Beihilfe gar nicht zahlen, was ja bei uns aber nicht der Fall wäre, sie zahlen nur deutlich weniger als meine GKV zahlen würde.

Oder ist es sogar möglich, ich bin da ja noch völlig unbedarft, die Rechnungen bei allen dreien einzureichen und somit sogar auf 75% der Gesamtkosten (50% meine GKV, 25% seine PKV (Verursacherprinzip) plus X (also was auch immer die Beihilfe dann noch erstattet) zu kommen ? Ist vermutlich zu schön um wahr zu sein, aber man kann ja mal fragen


Um direkt alles in einem zu fragen, ist es irgendwie möglich, dass das Embryoscope und die Kryokonservierung der befruchteten Eizellen doch von den Kassen bezuschusst werden ?


Ich danke Allen, die bis zum Ende dieses Beitrags gelesen haben und hoffe ihr könnt mir meine Fragen beantworten.

Ich wünsche eine gute Nacht und sende hoffnungsvolle Grüße,

dumspirospero

[luzie773]

Hi,

das hast Du eigentlich schon recht gut aufgedröselt .

Problematisch sind die unterschiedlichen Prinzipien in PKV (Verursacherprinzip), GVK (Körperprinzip) und Beihilfe (Verursacher oder Körperprinzip, je nach Satzung).

Korrekt ist erstmal dass die PKV die Gesamtkosten (100%) in Höhe des Versicherungsumpfangs tragen muss, sofern Dein Mann alleiniger Verursacher ist. Wenn Dein Mann dort zu 50% versichert ist, dann werden auch 50% der Gesamtkosten übernommen. Nach meiner Erfahrung mit der Debeka wird diese zwei aktuelle Spermiogramme im Abstand von 12 Wochen, aktuelle Hormonwerte vom Zyklusanfang von Dir, eine Bescheinigung über die Erfolgsaussicht auf eine Schwangerschaft (muss über 15% liegen), sowie Informationen über den Organstaus (Gebärmutter, Eilleiter ok) wollen.
(Die Debeka scheint übrigens auch die Kryos zu bezahlen, zumindest stand in meinem Bescheid so etwas. Wegen Zusatzleistungen würde ich nicht nachfragen, sondern einfach einreichen. Das scheint Sachbearbeiterabhängig zu sein)

Bei der Beihilfe wird es etwas verzwickter, das ist nämlich unterschiedlich. Nachdem was Du schreibst scheint es als ob diese sich nach den gleichen Regelungen (Körperprinzip) wie die GKV richtet, also 50% des versicherten Umfangs (50%) übernimmt, also 25% der bei deinem Mann anfallenden Kosten. Am besten schaust Du dazu mal in die Satzung der Beihilfe Bund, wenn auf Paragraph 27a SGB V verwiesen wird gelten die gleichen Regelungen wie in der GKV. Klingt erstmal nicht viel, da das nur das Spermiogramm und die Spermienaufarbeitung beinhaltet, allerdings können bei der GKV, und das sollte analog für die Beihilfe gelten wenn sie sich auf die gleichen Regelungen (Paragraph 27a SGB V) berufen, die extrakorporalen Kosten (also die ICSI/Laborkosten) auch auf Antrag auf den Mann übertragen werden.

Theoretisch besteht auch ein Anspruch auf Kostenübernahme der bei Dir anfallenden Leistungen (nicht 50% der Gesamtkosten) gegenüber Deiner GKV. Hierfür ist vorab die Genehmigung der GKV einzuholen.
Normalerweise erfolgt das über einen Behandlungsplan, der auch eine Kostenaufstellung enthält.
Allerdings erstattet die GKV normalerweise nur Sachlesistungen über die Versichertenkarte, da aber Dein Mann privat versichert ist und seine PKV auch für Deine Kosten (anteilig) aufkommen muss funktioniert das hier nicht, eine Abrechnung über die Versichertenkarte ist nicht möglich. Desweiteren kannst Du natürlich nur Kosten geltend machen, die weder von PKV oder Beihilfe erstattet wurden.
Nach meiner Einschätzung muss zuerst die Genehmigung Deiner GKV vor dem Versuch vorliegen, danach werden alle Rechnungen zuerst bei PKV und Beihilfe eingereicht. Und zum Schluss kannst Du versuchen bei der GKV noch anteilig die nicht von PKV/Beihilfe erstatteten, auf Dich entfallenden Kosten erstattet zu bekommen.
Allerdings natürlich auch nur in Höhe des jeweiligen EBM-Satzes (entspricht ca. 1,0 nach GOÄ) aufgrund der unterschiedlichen Abrechnungssysteme.

Ich hoffe das war halbwegs verständlich

VG, Luzie

[luzie773]

P.S. Die Beihilfeverordnung Bund findest Du hier: http://www.gesetze-im-internet.de/bbhv/ ... E004501116

§ 43 Künstliche Befruchtung, Sterilisation, Empfängnisregelung und Schwangerschaftsabbruch

(1) Aufwendungen für eine künstliche Befruchtung einschließlich der Arzneimittel, die im Zusammenhang damit verordnet werden, sind beihilfefähig, soweit deren Inhalt und Ausgestaltung den Grundsätzen nach § 27a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch entsprechen. [...]
Quelle: http://www.gesetze-im-internet.de/bbhv/__43.html

Es gelten also die gleichen Regelungen wie in der GKV.

[Else13]

Hallo dumspirospero,

bei uns war die gleiche Konstellation. Ich kann dir nur raten, die GKV-Beteiligung NICHT in Anspruch zu nehmen. Die PKV zahlt dann zwar trotzdem, aber die Beihilfe argumentiert dann so, dass das angewandte Körperprinzip der GKV das Verursacherprinzip der PKV "aushebelt" und sie somit nicht zahlen - zumindest für deine Kosten. Besser ist, die vier genehmigten Versuche der PKV nach reinem Verursacherprinzip zu nutzen (die Beihilfe beteiligt sich nur an drei Versuchen). D.h. 50% von der PKV und 50% bei der Beihilfe. Mit der Beihilfe am besten vorher abklären.

Falls ihr dann alles ausgeschöpft habt und noch mehr ICSIs braucht, könntest du dann zumindest noch drei Versuche von der GKV bekommen anteilsmäßig. Die Regelungen der Beihilfe sind übrigens unterschiedlich in jedem Bundesland geregelt - wir sind aus BW.

Wir haben gleich die 50% der GKV in Anspruch genommen, obwohl ich lediglich einen Ablehnungsbescheid von denen wollte und erklärt habe, dass sie sich nicht beteiligen müssen. Wollten aber unbedingt...Und dann standen wir blöd da, weil wir deshalb Probleme mit der Beihilfe bekommen haben. Letzendlich habe ich dann meiner GKV mitgeteilt, dass wir wegen ihrer Beteiligung Nachteile hatten und sie haben kulanzweise nochmal 3 Versuche genehmigt (also ingesamt 6). Der PKV haben wir dann mitgeteilt dass meine GKV sich an 6 Versuchen beteiligt und sie haben dann auch nochmal 2 genehmigt (also auch insgesamt 6). Auf sowas würde ich aber nicht spekulieren und lieber gleich GKV- Beteiligung (erstmal) ablehnen.

LG!

[luzie773]

Hallo dumspirospero,

bei uns war die gleiche Konstellation. Ich kann dir nur raten, die GKV-Beteiligung NICHT in Anspruch zu nehmen. Die PKV zahlt dann zwar trotzdem, aber die Beihilfe argumentiert dann so, dass das angewandte Körperprinzip der GKV das Verursacherprinzip der PKV "aushebelt" und sie somit nicht zahlen - zumindest für deine Kosten. Besser ist, die vier genehmigten Versuche der PKV nach reinem Verursacherprinzip zu nutzen (die Beihilfe beteiligt sich nur an drei Versuchen). D.h. 50% von der PKV und 50% bei der Beihilfe. Mit der Beihilfe am besten vorher abklären.

Falls ihr dann alles ausgeschöpft habt und noch mehr ICSIs braucht, könntest du dann zumindest noch drei Versuche von der GKV bekommen anteilsmäßig. Die Regelungen der Beihilfe sind übrigens unterschiedlich in jedem Bundesland geregelt - wir sind aus BW.

Wir haben gleich die 50% der GKV in Anspruch genommen, obwohl ich lediglich einen Ablehnungsbescheid von denen wollte und erklärt habe, dass sie sich nicht beteiligen müssen. Wollten aber unbedingt...Und dann standen wir blöd da, weil wir deshalb Probleme mit der Beihilfe bekommen haben. Letzendlich habe ich dann meiner GKV mitgeteilt, dass wir wegen ihrer Beteiligung Nachteile hatten und sie haben kulanzweise nochmal 3 Versuche genehmigt (also ingesamt 6). Der PKV haben wir dann mitgeteilt dass meine GKV sich an 6 Versuchen beteiligt und sie haben dann auch nochmal 2 genehmigt (also auch insgesamt 6). Auf sowas würde ich aber nicht spekulieren und lieber gleich GKV- Beteiligung (erstmal) ablehnen.

LG!

Else, bei der TE geht es um die Beihilfe BUND nicht Baden-Württemberg.

Diese richtet sich nach den gleichen Regelungen wie die gesetzliche Krankenversicherung (Körperprinzip) übernimmt daher auch keine Kosten die bei der TE entstehen.
Die Beihilfe BW geht nach dem Verursacherprinzip.

Insofern ist hier der Fall der TE anders gelagert als bei Dir.

VG, Luzie

[Else13]

ok, alles klar, wusste ich nicht, dass die Regelungen der Beihilfe des Bundes anders sind und sie Körperprinzip anwenden. Verwirrend diese uneinheitlichen Regelungen... - wir haben dann zumindest für meine Kosten die Beihilfe gar nicht gebraucht, PKV meines Mannes und meine GKV haben sich die Kosten geteilt.

Ach ja, Kryokonservierung und Embryoscope werden nicht bezahlt.

Luzie, was beduetet TE

[luzie773]

TE=Threat Erstellerin

Und ja, die unterschiedlichen Regelungen bei den verschiedenen Beihilfeträgern sind echt verwirrend. Meist werden wohl allerdings die gleichen Regelungen wie in der GKV zugrunde gelegt, die Beihilfe BW ausgenommen

[dumspirospero]

Erst einmal lieben Dank von uns beiden für alle eure Antworten

Das hilft uns auf jeden Fall schon mal sehr viel weiter

Da werde ich mich gleich schon mal an ein paar nette Briefe setzen und versuchen den Herren und Damen zu erklären was Sie zu zahlen haben

Eine Nachfrage noch, wenn wir die GKV jetzt ganz außen vor lassen, und den Teil der nur auf mich entfällt (was laut unserem "Kostenvoranschlag" ca. 500€ wären) selber bezahlen, stünden uns dann von meiner GKV noch einmal 3 Versuche zu, wenn es in den ersten 3en nicht geklappt hat ?

Die PKV würde ja rein theoretisch noch für weitere zahlen (solange die Wahrscheinlichkeit über 15% liegt, wenn ich richtig verstanden habe, und da ich laut den Ärzten noch sehr jung bin (26) würden Sie die auch wohl danach noch als so hoch ansehen), die Beihilfe ja allerdings nicht. Da wäre es ja äußerst praktisch, wenn man die GKV dann noch in Anspruch nehmen könnte






Viele Grüße

Dumspirospero

[luzie773]

Eine Nachfrage noch, wenn wir die GKV jetzt ganz außen vor lassen, und den Teil der nur auf mich entfällt (was laut unserem "Kostenvoranschlag" ca. 500€ wären) selber bezahlen, stünden uns dann von meiner GKV noch einmal 3 Versuche zu, wenn es in den ersten 3en nicht geklappt hat ?

Die PKV würde ja rein theoretisch noch für weitere zahlen (solange die Wahrscheinlichkeit über 15% liegt, wenn ich richtig verstanden habe, und da ich laut den Ärzten noch sehr jung bin (26) würden Sie die auch wohl danach noch als so hoch ansehen), die Beihilfe ja allerdings nicht. Da wäre es ja äußerst praktisch, wenn man die GKV dann noch in Anspruch nehmen könnte

Hallo,

ja, natürlich stehen Dir 3 Versuche über die GKV zu. Allerdings könnte es problematisch werden wenn die Vorversuche auf dem Behandlungsplan angegeben werden (auch wenn diese nicht über die GKV abgerechnet wurden), da die Richtlinien über künstliche Befruchtung (https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/1/) vorsehen, dass eine hinreichende Erfolgsaussicht nicht mehr besteht wenn die jeweilige Maßnahme (IVF oder ICSI) 3 mal ohne Eintritt einer Schwangerschaft durchgeführt wurde.
Und wenn Du ICSI beantragst kann es durchaus sein, dass Deine GKV ein Schreiben von der PKV Deines Mannes fordert dass diese nicht zahlt (die Erfahrung habe ich zumindest bei der TK gemacht). Die kennen ja auch die aktuelle Rechtssprechung und wissen, dass die PKV des Verursachers in solchen Fällen komplett leistungspflichtig ist (zumindest wenn im Versicherungsvertrag nicht ausgeschlossen) und drücken sich dann gerne vor ihrer Leistungspflicht.

VG, Luzie

[dumspirospero]

Liebe Luzie,

vielen Dank für deine umfassende Hilfe!

Ich fühle mich jetzt erstmal hervorragend informiert und der Brief von der Debeka was sie alles verlangen ist auch gestern gekommen.

Eins finde ich allerdings komisch. Die Debeka möchte von meiner GKV die Info haben ob und was die zahlen würden und direkt auch meine Versicherungsnummer. Diese Auskunft kann ich doch verweigern oder ? Ich mein die Debeka muss zahlen, warum muss ich denen Daten von meiner GKV zukommen lassen ? Die medizinischen Daten sind klar, die habe ich auch schon zusammengestellt, aber der Rest hat Sie doch eigentlich nicht zu interessieren oder ?


Viele Grüße

sumspirospero