DAK lehnt Erstattung des 3.Versuchs ab

Rechtsanwalt Philipp-Alexander Wagner beantwortet hier Fragen rund ums Medizinrecht.

Achtung: Forum geschlossen, da uns Herr Wagner nicht mehr zur Verfügung steht.
Wer hat Ideen einer möglichen Nachfolge?

Moderator: RA Wagner

Kakoli
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Beitrag von Kakoli »

ich weiss von einer hier aus dem forum ist aber schon länger her und es war nicht die dak, dass die Voraussetzung" für den 3 versuch eine zumindest kurzfristige ss war (???) sprich die haben Befruchtung und Implantation verwechselt-dann wurde letztlich auch eingelenkt

luzie hat die stelle ja schon zitiert, ich würde auf jeden fall klagen- bei klagen vor dem SG in Bezug auf Krankenkassen fallen keine Gerichtskosten an und die Krankenkassen sind meist auch nicht durch Rechtsanwälte vertreten. man selbst muss sich auch nicht vertäten lassen. also geringes kostenrisiko bei hoher Erfolgsaussicht. ich kann euch aber sonst außergerichtlich auch gerne was dazu schreiben
Ich '74
Er ' 77
Kinderwunsch seit Oktober 2011
da ein Spermiogramm im Januar 2012 deutlich macht, dass es auf natürlichem Wege nicht klappen wird...
04/12 1. Icsi 10 EZ, 8 befr., 3 Kryos, 2 Blastos negativ
05/12 1. Kryo, nur eine überlebt das Auftauen, 8- Zeller an Tag 3 negativ
07/12 2. Icsi 11 EZ, alle befr. 4 Kryos, 3 Blastos negativ
10/12 2. Kryo 2 8-Zeller und ein 6- Zeller negativ
11/12 3. Icsi 7 EZ, 7 befruchtet, nach PKD nur noch 3 übrig, TF 08.12, Blutungen am 19.12, daher vorgezogener Bluttest an TF + 11-HCG 15, Bluttest am 21.12.-HCG 69, Bluttest am 27.12 HCG 480

ER IST DA!
Cassian kommt am 24.08.2013 gesund und munter zur Welt!

Wir wollen ein Geschwisterchen!

03/14 1. (4.) Icsi 9 Eizellen, 8 befruchtet, nach PKD: 5 auffällig, 1 (eingeschränkt) ok, 2 nicht beurteilter negativ
05/14 2. (5) Icsi 8 eizellen, 7 befruchtet, nach pkd 3 eingeschränkt ok negativ
07/14 3. (6.) Icsi Start-hoffentlich wird es die letzte!!!! 14 Eizellen, 11 befruchtet jetzt: embryoscope UND pkd
Horror-nachricht 10 von 11 Eizellen auffällig, nur eine ok-transfer am 28.07. von einem 8-zeller NEGATIV!!!

Jetzt Plan B : EZP bei reprofit in Brünn
Transfer: 25.11.2014 von 2 hb/1 Blastos
Urintest am 6.12. positiv
BT 08.12.2014 HCG 1358, BT 10.12.2014 HCG 2600

Maxim wird am 18.08.2015 geboren!Alles ist gut!

Ratinger
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Beitrag von Ratinger »

Na das sind ja Aussichten.

Bisher noch nicht. Wo kann ich denn evtl entsprechende Urteile finden? Bei den Sozialgerichten oder wo schaue ich da?
Desdemona
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Beitrag von Desdemona »

Kakoli hat Recht - ich würde auch klagen! Musst mal bisschen googlen, wenn Du keine Datenbanken hast und niemanden kennst, der Euch da helfen kann. Nur wichtig sind die Fristen, die müsst Ihr unbedingt einhalten.
sonnenblume2012
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hallo

Beitrag von sonnenblume2012 »

Hallo Dennis

die DAK ist dafür bekannt, dass sie nur zahlt, wenn der Patient ordentlich Nachdruck macht.
Daher fahren meine Eltern, die da noch versichert sind, immer mit jedem Wisch persönlich in die Geschäftstelle. Damit kriegen sie fast alles durch.
Auch eine befreundete ZA-Helferin sagte mir dass das bei der DAK normal sei.
Als fahr hin und setze Dich durch.
Spart Dir die Rennerei mit RA usw.

lg Sonnenblume
Kakoli
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Beitrag von Kakoli »

ich habe gerade mal geguckt und spontan keins gefunden-der Gesetzestext ist so eindeutig, da kommt es zu keinem urteil :D da wird die klage eher beim Gericht zurückgenommen (nach Hinweis des Gerichtes)

ich würde wirklich außergerichtlich die Textstelle von luzie (GBA) nennen, darauf hinweisen, dass dieser versuch nicht zählt, da vor pu abgebrochen wurde und es folglich nicht zur eigentlichen icsi kommen konnte
somit ist der 4. versuch der 3. vollständig durchgeführte, denn durch da ist es zur "icsi" gekommen
Ich '74
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11/12 3. Icsi 7 EZ, 7 befruchtet, nach PKD nur noch 3 übrig, TF 08.12, Blutungen am 19.12, daher vorgezogener Bluttest an TF + 11-HCG 15, Bluttest am 21.12.-HCG 69, Bluttest am 27.12 HCG 480

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07/14 3. (6.) Icsi Start-hoffentlich wird es die letzte!!!! 14 Eizellen, 11 befruchtet jetzt: embryoscope UND pkd
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Lollla
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Beitrag von Lollla »

Bist Du Dir sicher, dass die DAK das generell als 4. Versuch ansieht? Sprich gar nichts mehr zählt, also auch keine 50%? Oder weigern sie sich nur, die zusätzliche 50% zu zahlen? Das Problem ist, dass es sich bei den zusätzlichen '50% zusätzlich für die ersten 3 Versuche' nicht um eine gesetzliche Leistung handelt. Demnach gilt da keine gesetzliche Grundlage. Denn sie schreiben von den 'ersten 3 Versuchen'. Nicht von Versuchen, die nach 27a SGB V als abgeschlossen gelten. In einem anderen Forum ist eine Frau genau darauf reingefallen- und ich wäre es auch! Ich wäre davon ausgegangen, dass es sich um 3 Versuche von jeder Methode nach 27a handelt. Tatsache ist jedoch, dass die immer nur die ersten 3 Versuche zahlen. Fängt man mit IUI an, zahlen die diesen läppischen Betrag zu 100% und lehnen weitere (zusätzliche) Kostenübernahme z.B. bei ICSI komplett ab und berufen sich auf die ersten 3 Versuche, die ja erfolgt sind. Das wurde mir bisher von ihr und sogar von einem MA am Telefon bestätigt. Das ist eine Riesen Schweinerei. So lockt man neue Kunden an- behalten wird man sie aber sicher nicht. Ich hätte den Passus in der Satzung auch so ausgelegt, dass jede gesetzlich vorgeschriebene Maßnahme 3x zu 100% bezahlt wird. Ob das so rechtens ist, ist hier die große Frage.
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Mondschaf
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Beitrag von Mondschaf »

hallo,

kann da kaum mehr mitreden, weil unser fall, allerdings nicht mit der dak und anderes thema, ist 10 jahre her.
vor einer klage würde ich es mit einem brief an den vorstand versuchen.
falls ihr bisher vergleichsweise attraktive versicherte wart (beide berufstätig, nicht ganz geringe beiträge, bisher wenig verursachte kosten) würde ich darauf und natürlich auf die auch in meinen augen eindeutige rechtslage verweisen.
parallel dazu würde ich auch den persönlichen kontakt in der zuständigen geschäftsstelle suchen.

bei uns war die rechtslage längst nicht so eindeutig, da anderes thema, und beides hat gute wirkung gehabt.

liebe grüße

mondschaf
Mit zwei Jungs geboren 2004 und 2007

„Zwei Dinge sollen Kinder von ihren Eltern bekommen: Wurzeln und Flügel.“ – J. W. von Goethe

„Was du liebst, lass frei. Kommt es zurück, gehört es (zu) dir - für immer.“ - Konfuzius

*** Das Gras wächst nicht schneller, wenn man daran zieht. ***
Ratinger
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Beitrag von Ratinger »

Danke für die zahlreichen Antworten!

Also grundsätzlich ist es ja so, dass die DAK die "zweiten" 50% als Satzungsleistung zahlt. Den gesetzlich geregelten Anteil haben sie m.E. gezahlt. Denn die Medikamente in der Apotheke haben wir ja nur zur Hälfte gezahlt, der Rest ging über die DAK. Ich nehme an, dass die DAK hier daher nur die Satzungsleistungen abgelehnt hat und den gesetzlich geregelten Teil gezahlt hat.

Nun ist die Frage, wie die Satzung auszulegen ist. Da steht:

§ 18c Mehrleistung für künstliche Befruchtung
(1) Die DAK-Gesundheit übernimmt für ihre Versicherten, die nach § 27a
SGB V Anspruch auf Maßnahmen der künstlichen Befruchtung haben, zusätzlich
zu den gesetzlich geregelten Ansprüchen in Höhe von 50 % der
Behandlungskosten für die ersten drei Versuche weitere 50 % der mit dem
Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahme, jedoch nicht mehr als
die tatsächlich entstandenen Kosten.
(2) Maßgebend für die Beurteilung der medizinischen Erfordernisse sind
grundsätzlich die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen
über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung. Die Kostenerstattung
erfolgt auf der Grundlage eines vor Behandlungsbeginn genehmigten
Behandlungsplans. Voraussetzungen sind, dass der erste BeSatzung
der DAK-Gesundheit vom 01.01.2015 in der Fassung des 6. Nachtrages Seite 17 von 33
handlungsversuch nicht vor Inkrafttreten dieser Satzungsregelung durchgeführt
wurde und die Behandlung durch einen nach § 121a SGB V zugelassenen
oder nach § 13 Abs. 4 SGB V berechtigten Leistungserbringer erfolgt.
(3) Zur Erstattung sind der DAK-Gesundheit spezifizierte Originalrechnungen
über die Eigenbeteiligung an den Kosten der ärztlichen Leistungen und
Medikamente vorzulegen.
(4) Für die zusätzlichen Leistungen nach Absatz 1 gilt die Maßgabe, dass
beide Ehegatten bei der DAK-Gesundheit versichert sind.


Es ist hier durchaus möglich, die Satzung zu Gunsten der DAK auszulegen. Die Mehrleistungen für die ersten drei Versuche heißt es in (1)... ABER: zusätzlich zu den gesetzlich geregelten Ansprüchen. Hier muss ich dann doch als Versicherter davon ausgehen, dass die gesetzlichen Regelungen gelten und somit auch ein abgebrochener Versuch nicht gilt.
In (2) heißt es ja auch, dass die Richtlinie des G-BA grundsätzlich Anwendung findet.

Fraglich ist jetzt, in wie weit diese Satzung so korrekt ist und in wie weit die DAK die Versicherten informieren muss...
Gesperrt

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