Kostenerstattung der PKV

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Moderator: RA Wagner

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Else13
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Kostenerstattung der PKV

Beitrag von Else13 »

An euch Experten eine kurze Frage:

Wir haben von der PKV meines Mannes nach einem MA eine erneute Zusage für 3 Versuche bekommen. Mein Mann ist beihilfeberechtigt, deshalb bekommen wir nur 50% von der PKV erstattet, die andere Hälfte müssen wir selbst bezahlen (die Beihilfe wird wohl nicht mehr zahlen, die Grenze liegt da bei 3 - oder lohnt es sich auch da nochmal nachzufragen?)

Die Rechnungen der Behandlungen enthalten ja dann Faktoren für Privatpatienten.....die letzte Rechnung lag bei 7200 Euro. Wie handhaben das die KiWu-Kliniken in so einem Fall? 50% Eigenanteil bei einer Privatpatientenrechnung ist ja auch nicht ohne :?:

Hat jemand Erfahrungen?

Danke und Gruß!
- Diagnose obstruktive Azoospermie im März 2013 (CBAVD mit zwei Mutationen auf dem CFTR- Gen)
- MESA und TESE- OP bei Prof. Schwarzer in München: 12x MESA, 12x TESE- Proben
- 1. ICSI im April 2013: negativ, dann Diagnose Hashimoto
- Insgesamt 11 gute Embryonen (Versuche 1-6) haben sich alle nicht eingenistet
Dann im Dez. 2014: NK-Zellaktivität, TH1/TH2-Ratio und NK-Anteil im Endometrium deutlich erhöht. Behandlung in der 7. ICSI mit Intralipid, Cortison und Granocyte.

- ICSI Nr. 7 trotz 3 guter Embryonen wieder ohne Einnistung. Macht es überhaupt noch Sinn, weiter zu machen? Der Professor sagt ja, wir hätten mit ICSI Nr. 7 den allerersten realistischen Versuch gehabt....also nochmal von vorne, 2 Jahre und 6 ICSIs umsonst.
Nach Antibiotikakur NK-Aktivität im unteren Normbereich
- ICSI Nr. 8 auch nix
- ICSI Nr. 9 wieder negativ
- Eine NC-ICSI hat auch nicht geklappt.
NKa wieder deutlich angestiegen, die Bakterientheorie hat nicht gegriffen, doch autoimmuner Hintergrund. Ohne immunmodulierende Medis wird es nicht gehen...
- ICSI Nr. 11: Das erste Mal Blasto-Transfer....endlich schwanger, aber es ist ein MA wegen einer Trisomie 22 :cry:
- ICSI Nr. 12 negativ
- ICSI Nr. 13 negativ
- ICSI Nr. 14 auch keine Erfolgsgeschichte, nur noch TESE da
- nächster Transfer im ERA-optimierten HRT-Zyklus, Embryonen- Pooling läuft. Zusätzlich aktive Immunisierung.
- genug gepoolt: 3 exp. Blastos, eine frühere und drei vitrifizierte 2PNs: das reicht für drei Transfers :-)
Nach 16 ICSIs im Transfer Nr. 15 nochmal die große Chance: hCG an PU+16 429; PU+19 1465; 5+4: Fruchthöhle und Dottersack; 6+2: Herzschlag; ein Mädchen ...<a href="http://www.smilies.4-user.de"><img src="http://www.smilies.4-user.de/include/Ti ... er_313.gif" border="0" /></a>
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luzie773
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Beitrag von luzie773 »

Hallo Else,

normalerweise wird mit "normalem" Abrechnungsfaktor abgerechnet sobald die PKV einen (An)Teil der Kosten trägt.
Es steht Euch allerdings durchaus frei, mit der Kiwu einen anderen Abrechnungssatz zu verhandeln.

Meine/unsere PKV hatte bspw. nur IVF genehmigt. Aufgrund unserer bisherigen Versuche war aber laut Kiwu ICSI induziert. Den ICSI-Anteil hätte sie uns nur mit dem Selbstzahlerabrechnungssatz in Rechnung gestellt (auf Nachfrage :dance:).
Die Kosten meines Mannes wären übrigens auch normal abgerechnet worden, auch wenn seine Beihilfe nix trägt.

Bei der Beihilfe würde ich aber, auch wenn vermutlich nichts zu erwarten ist, dennoch nachfragen.

Alles Gute,
Luzie
Bild Baujahr 76, SD-Unterfunktion, V.a. Autoimmunthyreopathie, aktuell 125 µg L-Thyrox, leichte Gelbkörperschwäche, neg. PC-Test, AMH 2,29, leicht erhöhte Killerzellen, PAI-1 4G/4G homozygot, MTHFR heterozygot, 3 fehlende KIR-Gene
Bild Baujahr 73, Spermiogramm prima

KiWu seit 01/2010
09/2011-09/2012 5 IUIs
11/2012 IVF (12 EZ, Nullbefruchtung)
03/2013 ICSI (18 EZ, Nullbefruchtung)
05/2013 Spontanschwangerschaft, MA 8.SSW
09/2013 Spontanschwangerschaft, MA 10.SSW
07/2014 Spontanschwangerschaft, MA 11.SSW
06/2015 gesunde Spontanschwangerschaft

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Else13
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Beitrag von Else13 »

Danke Luzie! Mit normalem Abrechnungsfaktor meinst du den Privatpatientenfaktor? Meine Rechnungen werden dann auch zu Privatpatientenrechnungen, wegen Verursacherprinzip. Ok, also mit der KiWu verhandeln....und doch mal bei der Beihilfe nachfragen.


GLG!
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luzie773
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Beitrag von luzie773 »

Ja, mit normal meine ich den üblichen, 2,3fachen Abrechnungsfaktor, wobei einige Leistungen auch geringer abgerechnet werden.

Aber es steht jeder Kiwu natürlich frei, bei Selbstzahlern deutlich niedrigere Anrechnungsfaktoren anzusetzen ...

Viel Erfolg beim Verhandeln, es gibt ja nix zu verlieren.
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Else13
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Beitrag von Else13 »

....da ist sogar teilweise Faktor 2,8 mit drin :o Netten Brief an die Beihilfe hab ich grad fertig gemacht, bin gespannt, ist aber eher unwahrscheinlich.

Nochmal danke!
- Diagnose obstruktive Azoospermie im März 2013 (CBAVD mit zwei Mutationen auf dem CFTR- Gen)
- MESA und TESE- OP bei Prof. Schwarzer in München: 12x MESA, 12x TESE- Proben
- 1. ICSI im April 2013: negativ, dann Diagnose Hashimoto
- Insgesamt 11 gute Embryonen (Versuche 1-6) haben sich alle nicht eingenistet
Dann im Dez. 2014: NK-Zellaktivität, TH1/TH2-Ratio und NK-Anteil im Endometrium deutlich erhöht. Behandlung in der 7. ICSI mit Intralipid, Cortison und Granocyte.

- ICSI Nr. 7 trotz 3 guter Embryonen wieder ohne Einnistung. Macht es überhaupt noch Sinn, weiter zu machen? Der Professor sagt ja, wir hätten mit ICSI Nr. 7 den allerersten realistischen Versuch gehabt....also nochmal von vorne, 2 Jahre und 6 ICSIs umsonst.
Nach Antibiotikakur NK-Aktivität im unteren Normbereich
- ICSI Nr. 8 auch nix
- ICSI Nr. 9 wieder negativ
- Eine NC-ICSI hat auch nicht geklappt.
NKa wieder deutlich angestiegen, die Bakterientheorie hat nicht gegriffen, doch autoimmuner Hintergrund. Ohne immunmodulierende Medis wird es nicht gehen...
- ICSI Nr. 11: Das erste Mal Blasto-Transfer....endlich schwanger, aber es ist ein MA wegen einer Trisomie 22 :cry:
- ICSI Nr. 12 negativ
- ICSI Nr. 13 negativ
- ICSI Nr. 14 auch keine Erfolgsgeschichte, nur noch TESE da
- nächster Transfer im ERA-optimierten HRT-Zyklus, Embryonen- Pooling läuft. Zusätzlich aktive Immunisierung.
- genug gepoolt: 3 exp. Blastos, eine frühere und drei vitrifizierte 2PNs: das reicht für drei Transfers :-)
Nach 16 ICSIs im Transfer Nr. 15 nochmal die große Chance: hCG an PU+16 429; PU+19 1465; 5+4: Fruchthöhle und Dottersack; 6+2: Herzschlag; ein Mädchen ...<a href="http://www.smilies.4-user.de"><img src="http://www.smilies.4-user.de/include/Ti ... er_313.gif" border="0" /></a>
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Ratinger
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Beitrag von Ratinger »

Die Abrechnung nach der GOÄ sieht einen Regelsatz von 2,3 vor. Das bezieht sich auf die ärztliche Leistung. Dieser kann, je nach Aufwand, bis zum 3,5-fachen Faktor gesteigert werden, wenn die Behandlung besonders aufwendig oder schwieriger war als im Normalfall. Über dem 3,5-fachen Satz kann nur dann abgerechnet werden, wenn vor der Behandlung eine schriftliche Honorarvereinbarung getroffen wurde.

Die GOÄ sieht aber für technische Leistungen (1,8) wie zum Beispiel Ultraschall und für Laborleistungen (1,15) wie zum Beispiel Bestimmung der Hormonwerte niedrigere Regelsätze vor.

Das eine Leistung bei Privatpatienten unterhalb der Regelsätze abgerechnet wird kann ich mir nicht vorstellen, sofern man tariflich einen normalen Anspruch hat. Einige ältere Tarife sehen geringere Faktoren für die Erstattung vor. Das ist dann aber nicht das Problem des Arztes. Lediglich im Basis- und Standardtarif (Verbandstarife) ist der Arzt vom Gesetzgeber an die Abrechnung nach geringeren Faktoren gebunden.

Die Beihilfestellen sind meiner Erfahrung nach sehr bürokratisch und unbeweglich, was die eigenen Regeln angeht. Fragen würde ich dort aber definitiv auch.
Eisbärfrau
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Beitrag von Eisbärfrau »

Hallo,

also ich kann auch nur empfehlen, mit der Praxis zu verhandeln, das ging bei uns auch. Wir haben, obwohl ich PKV/Beihilfe bin und mein Mann (Verursacher) GKV den einfachen Satz gezahlt, weil ja auch nur die GKV Kosten übernommen hat.
Gerade bei der PU, wo ja oft auch mal der 3,5-Satz verlangt wird, war das echt ne Erleichterung (ich hab den Vergleich, sie hatten erst ne falsche Rechnung geschickt und ich hab nen kleinen Herzanfall bekommen bis das berichtigt war)
Die Beihilfe hab ich garnicht gefragt nach ner Kostenübernahme (ich hab ja auch echt nichts), hab allerdings Medis und Narkose und sowas einfach eingereicht...

LG!
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luzie773
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Beitrag von luzie773 »

Ja verhandeln lohnt sich und ist auch nach meiner Erfahrung erfolgversprechend, allerdings meist nur, wie Ratinger bereits angemerkt hat, wenn kein tariflicher Anspruch (mehr) besteht.
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