Probleme mit der GKV 50% PKV 50% Beihilfe

[littletiger]

Wir haben ein Problem mit der GKV.

Mein Mann, Verursacher und Beamter ist 50%PKV und 50% beihilfeberechtigt (NRW).

Ich bin gesetzlich versichert.

Bei uns muss eine ICSI durchgeführt werden.

Abgerechnet wird nach GOÄ (was fast dreimal so teuer ist, wie eine GKV-Abrechnung ). Eine Abrechnung über GKV-Chipkarte (sozusagen nach Kassentarif) wurde von zwei befragten Arztpraxen abgelehnt.

Die Kostenübernahmesituation ist derzeit wie folgt:

- die PKV übernimmt nach Zusage 50% der Kosten. Wobei hinsichtlich der Höhe noch deutliche Vorbehalte bestehen.

- von meiner GKV liegt mir schriftlich nur eine Zusage für die Abrechnung per Chipkarte vor (also per EBM-Tarif). Der schriftlich genehmigte Behandlungsplan sieht allerdings vor, dass die extrakorporalen Maßnahmen meinem Mann zugeordnet werden. Also auch von der GKV nicht erstattet werden. Mündlich bzw. per E-Mail wurde bewilligt, dass die zu erstattenden Kosten nicht per EBM sondern GOÄ berechnet werden.

- die Beihilfe übernimmt von den ICSI-Maßnahmen nichts, da diese mir zuzuordnen seien.

Besonders bei der Kostentragung durch die GKV scheint mir nichts so richtig geklärt zu sein. Ich habe doch eigentlich einen Sachleistungsanspruch auf die "halbe Behandlung" inklusive der eigentlichen ICSI (da die doch ganz klar mir zuzuordnen ist). Wenn die GKV diese Sachleistung wegen der kollektiven Weigerung der Ärzte nicht erbringen kann, dann muss sie doch eigentlich 50 % der Gesamtkosten (aber über GOÄ) per Kostenerstattung bezahlen, oder?

Leider habe ich schon viele Meinungen zur Kostentragung (auch von meinem Arzt) gehört, allerdings widersprechen sich diese eigentlich immer.

Kann mir jemand weiterhelfen?

Viele Grüße,

Littletiger

[RA Wagner]

Hallo Littletiger,

zur Beihilfe:
Für eine Kostenerstattung der Beihilfe ist in § 8 Abs. 4 Satz 5 Beihilfeverordnung NRW geregelt:

„Für die Zuordnung der Aufwendungen für die ICSI- und die IVF-Behandlung ist das Kostenteilungsprinzip zu beachten.“

Ein vollständiger Ausschluss der Kosten für die ICSI-Behandlung ist somit nicht gegeben. Es gilt vielmehr der Grundsatz, dass die Kosten geteilt werden.

Zur GKV:
Die Kosten für die extrakorporalen Maßnahmen („Zwischenbereich“, Aufbereitung der Eizellen und des Spermas, Durchführung der Befruchtung und Kultur der befruchteten Eizelle bis zur Teilung in einen Mehrzeller) werden gemäß 27a Abs. 3 Satz 3 SGB V von der GKV in Höhe von 50 % der gesetzlichen Gebührensätze (EBM) übernommen. Die Krankenkasse kann insoweit nicht geltend machen, diese seien von der Krankenkasse des anderen Ehegatten zu erbringen. In dem Ihnen vorliegenden Behandlungsplan wurde somit eine abweichende Regelung vorgenommen.

Ein Anspruch auf Erstattung nach den Gebührensätzen für die PKV (GOÄ) besteht in der GKV hingegen nicht. Ob die GKV somit auf der Grundlage des Behandlungsplanes erstattet oder auf der Grundlage der „Zusage“ ist offen.

Sie sollten daher versuchen, eine „Nachbesserung“ bei der Beihilfestelle bzw. der GKV zu erreichen.

Ich wünsche Ihnen viel Erfolg.

Ihr RA Wagner