Hallo Ruxi,
ja das mit den Ärzten ist auch so ein Problem. Wir haben 2 sehr gute Ärzte. Sowohl der Kiwu-Doc als auch der Gyn haben uns schriftlich unsere "sehr guten" Erfolgsaussichten bescheinigt (unsere Werte waren wirklich immer optimal)und beide haben die KK um Zusatzversuche für uns gebeten. Die KK hat natürlich abgeblockt, haben nichts darauf erwidert. Nun geht´s zum Sozialgericht. Verlieren können wir eh nichts mehr...................
Kostenübernahme für Frau über 40!!
liebe Grüße
Bea
<a href="http://lilypie.com"><img src="http://lilypie.com/baby3/020605/1/7/0/+0" alt="Lilypie Baby Days" border="0" /></a>
Nov. ´02 Kryo negativ
1.+2. ICSI negativ
3.+4. ICSI FG
2 Kryo negativ
5.ICSI Einnistung aber HCG rückläufig
Somit Ende vom Kiwu!!
Bea
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Nov. ´02 Kryo negativ
1.+2. ICSI negativ
3.+4. ICSI FG
2 Kryo negativ
5.ICSI Einnistung aber HCG rückläufig
Somit Ende vom Kiwu!!
Hallo!
Also, ich bin mir da nicht so ganz sicher. Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthalten diese Altersbegrenzung, aber meines Wissens steht im Gesetz, also im SGB V, nichts dergleichen. Lediglich die Beschränkung auf 3 Versuche bei der IVF usw. ist in § 27 a SGB V verankert. Oder bin ich da falsch informiert? Das Verwaltungsgericht ist ja auch für Anfechtungsklagen zuständig. Möglicherweise war dieser Fall so eine Anfechtungsklage. Das wissen wir aber erst, wenn wir die vollständige Entscheidung kennen.
Ich habe von einer Frau gehört, deren Krankenkassen aufgrund der Richtlinien, in denen es heißt, dass nach Sterilisation grundsätzlich kein Anspruch auf künstliche Befruchtung besteht, ihr diese verweigert hat. Sie hat geklagt und bekam vom Sozialgericht Recht. Diese Regelung sei rechtswidrig. Sie hat geschrieben, dass mehrere Gerichte bereits zu dieser Entscheidung gekommen waren. Leider habe ich kein Az. und weiß nicht, welches Gericht es war. Ich kenne nur das Datum der Entscheidung, das war der 22.06.04. Habe versucht, die Frau nochmals zu kontaktieren, aber habe sie nicht mehr erreicht, leider. Wenn also in den Richtlinien Regelungen enthalten sind, die die Gerichte für rechtswidrig erachten, dann gibt es trotzdem eine Chance meines Erachtens. Ich bin ja auch keine Juristin, nur Rechtsanwaltsfachangestellte. Auf alle Fälle ist so ein Urteil eine gute Argumentationsgrundlage für andere Klagen und vielleicht könnte irgendwann eine Sprungrevision wegen grundsätzlicher Bedeutung zum BSG durch ein Gericht zugelassen werden, eben weil die vorinstanzlichen Gerichte nicht zu einer einheitlichen Rechtsauffassung gelangt sind. Auch, wenn ich selbst nicht steril wäre: Diese Regelungen störten auch dann mein Rechtsempfinden und da bin ich ja nicht die einzige. Sie sind absolut nicht begründet und widerlegbar und somit anfechtbar. Wieso sollten sämtliche Gerichte das nicht erkennen? Ich habe meine Kinderwunschbehandlungen mit 36 begonnen. Da ich low responder bin, hatte ich zu Anfang schlechtere Ergebnisse als jetzt, fast 3 Jahre später. Immerhin wurde ich erst beim 3. Versuch schwanger und jetzt mit fast 39 nochmals. Also kann man doch nicht grundsätzlich davon ausgehen, dass das bei jeder Frau gleich ist. Was ich problematischer finde ist, dass in Deutschland Sterilität meines Wissens nicht als Krankheit anerkannt ist und in dem Urteil geht es auch nur um organisch bedingte Sterilität. Für mich trifft das zu, aber wie ist das mit den Frauen, bei denen kein Grund für die Sterilität gefunden werden kann? Da haben die Krankenkassen wieder genug Angriffsfläche.
Zumindest gibt es Gerichte, die auf unserer Seite sind und das finde ich, ist schon ein wenig Optimismus wert, oder?
Liebe Grüße an Euch alle!
Angie
Also, ich bin mir da nicht so ganz sicher. Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthalten diese Altersbegrenzung, aber meines Wissens steht im Gesetz, also im SGB V, nichts dergleichen. Lediglich die Beschränkung auf 3 Versuche bei der IVF usw. ist in § 27 a SGB V verankert. Oder bin ich da falsch informiert? Das Verwaltungsgericht ist ja auch für Anfechtungsklagen zuständig. Möglicherweise war dieser Fall so eine Anfechtungsklage. Das wissen wir aber erst, wenn wir die vollständige Entscheidung kennen.
Ich habe von einer Frau gehört, deren Krankenkassen aufgrund der Richtlinien, in denen es heißt, dass nach Sterilisation grundsätzlich kein Anspruch auf künstliche Befruchtung besteht, ihr diese verweigert hat. Sie hat geklagt und bekam vom Sozialgericht Recht. Diese Regelung sei rechtswidrig. Sie hat geschrieben, dass mehrere Gerichte bereits zu dieser Entscheidung gekommen waren. Leider habe ich kein Az. und weiß nicht, welches Gericht es war. Ich kenne nur das Datum der Entscheidung, das war der 22.06.04. Habe versucht, die Frau nochmals zu kontaktieren, aber habe sie nicht mehr erreicht, leider. Wenn also in den Richtlinien Regelungen enthalten sind, die die Gerichte für rechtswidrig erachten, dann gibt es trotzdem eine Chance meines Erachtens. Ich bin ja auch keine Juristin, nur Rechtsanwaltsfachangestellte. Auf alle Fälle ist so ein Urteil eine gute Argumentationsgrundlage für andere Klagen und vielleicht könnte irgendwann eine Sprungrevision wegen grundsätzlicher Bedeutung zum BSG durch ein Gericht zugelassen werden, eben weil die vorinstanzlichen Gerichte nicht zu einer einheitlichen Rechtsauffassung gelangt sind. Auch, wenn ich selbst nicht steril wäre: Diese Regelungen störten auch dann mein Rechtsempfinden und da bin ich ja nicht die einzige. Sie sind absolut nicht begründet und widerlegbar und somit anfechtbar. Wieso sollten sämtliche Gerichte das nicht erkennen? Ich habe meine Kinderwunschbehandlungen mit 36 begonnen. Da ich low responder bin, hatte ich zu Anfang schlechtere Ergebnisse als jetzt, fast 3 Jahre später. Immerhin wurde ich erst beim 3. Versuch schwanger und jetzt mit fast 39 nochmals. Also kann man doch nicht grundsätzlich davon ausgehen, dass das bei jeder Frau gleich ist. Was ich problematischer finde ist, dass in Deutschland Sterilität meines Wissens nicht als Krankheit anerkannt ist und in dem Urteil geht es auch nur um organisch bedingte Sterilität. Für mich trifft das zu, aber wie ist das mit den Frauen, bei denen kein Grund für die Sterilität gefunden werden kann? Da haben die Krankenkassen wieder genug Angriffsfläche.
Zumindest gibt es Gerichte, die auf unserer Seite sind und das finde ich, ist schon ein wenig Optimismus wert, oder?
Liebe Grüße an Euch alle!
Angie
So, jetzt habe ich endlich die ausführlichen Urteilsgründe gefunden.
Ich kopiere sie hier rein:
Ich kopiere sie hier rein:
Gruß, Angie30.09.2004, 10:29
VG Stuttgart: Krankenkasse muss Kosten der In-vitro-Fertilisations-Behandlung auch bei Frauen über 40 erstatten
(mitgeteilt von www.jurion.de)
Krankenkasse muss Kosten der In-vitro-Fertilisations-Behandlung auch bei Frauen über 40 erstatten. Dies hat die 17. Kammer des Verwaltungsgerichts Stuttgart mit Urteil vom 15.09.2004 (Az.: 17 K 2917/04) auf die Klage einer 1963 geborenen Frau entschieden, die Mitglied einer Beamtenkrankenkasse (Beklagte) mit einem Bemessungssatz für Kassenleistungen von 50% ist.
Um ein Kind zu bekommen, hatte die Klägerin verschiedene Maßnahmen durchgeführt, u.a. sieben Inseminationen, ohne dass sie schwanger wurde. Ihren Antrag auf Kostenübernahme für eine In-vitro-Fertilisation wegen ehelicher Sterilität aus gynäkologischer Ursache hatte die Beklagte mit der Begründung abgelehnt, die für eine In-vitro-Fertilisation anfallenden Kosten seien weder beihilfe- noch erstattungsfähig. Bei Frauen, die das vierzigste Lebensjahr vollendet hätten, bestehe keine hinreichende Erfolgsausicht der Behandlung. Hiergegen wandte die Klägerin ein, sie sei erst seit drei Monaten vierzig Jahre alt. Nachdem die Klägerin eine In-vitro-Fertilisation hatte durchführen lassen, stellte sie am 22.11.2003 einen Antrag auf Kassenleistungen für Aufwendungen von insgesamt 5.458,57 €, die durch die Behandlung entstanden waren. Mit Bescheid vom 12.01.2004 gewährte die Beklagte insoweit Kassenleistungen in Höhe von 84,29 €. Im Übrigen lehnte sie die Gewährung von Kassenleistungen ab: Die für die In-vitro-Fertilisation-Behandlung erbrachten ärztlichen Leistungen seien nicht notwendig und angemessen gewesen. Weiter bezog sie sich auf die Richtlinien des Bundesausschusses für Ärzte und Krankenkassen. Danach sollten Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung bei Frauen, die das vierzigste Lebensjahr vollendet hätten, grundsätzlich nicht durchgeführt werden. Die dagegen im Juli 2004 erhobene Klage hatte überwiegend Erfolg.
Die 17. Kammer des Verwaltungsgerichts Stuttgart führte aus:
Die Klägerin habe Anspruch auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 2.544,41 €.
Nach den vorliegenden ärztlichen Schreiben liege bei der Klägerin eine eheliche Sterilität aus gynäkologischer Ursache vor. Eine solche organisch bedingte Sterilität stelle einen regelwidrigen Körperzustand im Sinne einer Krankheit dar, zu dessen Behandlung die In-vitro-Fertilisation diene. Damit bestehe grundsätzlich eine Leistungspflicht der Beklagten. Dieser Leistungspflicht könne die Beklagte nicht entgegenhalten, die Aufwendungen überstiegen das Maß des Notwendigen und Angemessenen, weil die Chance für eine erfolgreiche Behandlung zu gering sei. Der Bundesgerichtshof habe bereits in seiner Entscheidung aus dem Jahr 1986 darauf hingewiesen, dass sich der in Ausübung des Selbstbestimmungsrechts gefasste Entschluss von Ehegatten, ein gemeinsames Kind zu haben, rechtlicher Nachprüfung auf seine Notwendigkeit hin entziehe und deshalb entsprechende Versuche der Ehepartner jedenfalls hinzunehmen seien, wenn sie eine auch nur einigermaßen realistische Erfolgsaussicht hätten. Eine solche könne jedoch auch bei einer Erfolgsquote von 5% nicht schlechthin in Abrede gestellt werden. Selbst eine solche Erfolgsquote lege zumindest eine eng begrenzte Anzahl entsprechender Fertilisationsversuche nahe bzw. sei geeignet, solche als medizinisch notwendig zu erachten. Hinzu komme, dass bei der Klägerin für die durchgeführte In-vitro-Fertilisation-Behandlung von einer (wesentlich) höheren Erfolgsquote als 5% auszugehen sei. Die vorliegenden ärztlichen Äußerungen, Gutachten und die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung i.d.F. vom 26.02.2002 enthielten nur allgemeine Aussagen, wonach die Erfolgsaussichten einer In-vitro-Fertilisation-Behandlung nach Vollendung des vierzigsten Lebensjahres zurückgingen. Die Angaben seien insgesamt vage; auch die Angaben der Prozentsätze beinhalteten große Spannweiten. Die für die Klägerin zutreffenden Prozentsätze lägen aber jeweils über 5%. Darüber hinaus fehle es bei den genannten Unterlagen an einer weiteren Differenzierung für die Zeit nach Vollendung des vierzigsten Lebensjahres. Insoweit werde nur deutlich, dass sich die Erfolgschance mit zunehmendem Alter immer weiter verschlechtere. Die Klägerin habe bei der Durchführung der Behandlung das vierzigste Lebensjahr aber gerade noch nicht lange vollendet gehabt.
Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Berufung zu, wenn sie vom Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Berufung ist innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe der Entscheidung zu beantragen.
Az.: 17 K 2917/04
www.marktplatz-recht.de/nachrichten/15443.html
An Tiger,
Bei mir war es umgekehrt. Der Arzt sagte mir ich habe zwar sehr gute Ergebnisse für meinem Alter (damals 40), aber die KK würde doch nicht bezahlen wegen dem Gesetz. Er hat mir kein Gutachten gegeben. Entweder hat er mich angelogen, oder er wollte nicht dass ich zur KK gehe aus irgenwelche Gründen.
Was und wie konnte ich anfechten?
Die Gesetze sind auch nicht klar, darum bin ich verwirrt.
Auch an Angie jetzt:
Wir reden eigentlich von 2 Gesetze wenn ich nicht irre: das Gesundheitsreform und das Gesetz 27 (und ich weiß nicht wie noch er heißt), betreffend KB.
Ist dieses Gesetz noch gültig? Weil es eigentlich um zwei verschiedene Sachen geht.
Das Gesundheitsreform redet über die Finanzierung, das andere Gesetz über die Behandlung per se.
In nr. 27 steht irgendwo etwas über Behandlung für Frauen über 40, allerdings sehr unklar formuliert.
Ein anderes Arzt wo ich versucht hatte sagte mir sie sind eine staatliche Klinik und dürfen wegen dem Gesetz Frauen über 40 J nicht behandeln, ob von der KK oder privat finanziert.
Darum sagte ich die Ärzte entscheiden für sich selbst. In so viele andere Staatskliniken wurden und werden Frauen über 40 mit Erfolg sogar, behandelt.
Jetzt weiß nicht was noch gültig ist und was nicht.
Auf jeden Fall bezahlt wird nichts, aber ich hoffe sie werden am Ende zur Vernunft kommen.
Dieses Fall is sehr gut und wenn noch mehr davon wären...!
Tschüß,
Ruxi
Bei mir war es umgekehrt. Der Arzt sagte mir ich habe zwar sehr gute Ergebnisse für meinem Alter (damals 40), aber die KK würde doch nicht bezahlen wegen dem Gesetz. Er hat mir kein Gutachten gegeben. Entweder hat er mich angelogen, oder er wollte nicht dass ich zur KK gehe aus irgenwelche Gründen.
Was und wie konnte ich anfechten?
Die Gesetze sind auch nicht klar, darum bin ich verwirrt.
Auch an Angie jetzt:
Wir reden eigentlich von 2 Gesetze wenn ich nicht irre: das Gesundheitsreform und das Gesetz 27 (und ich weiß nicht wie noch er heißt), betreffend KB.
Ist dieses Gesetz noch gültig? Weil es eigentlich um zwei verschiedene Sachen geht.
Das Gesundheitsreform redet über die Finanzierung, das andere Gesetz über die Behandlung per se.
In nr. 27 steht irgendwo etwas über Behandlung für Frauen über 40, allerdings sehr unklar formuliert.
Ein anderes Arzt wo ich versucht hatte sagte mir sie sind eine staatliche Klinik und dürfen wegen dem Gesetz Frauen über 40 J nicht behandeln, ob von der KK oder privat finanziert.
Darum sagte ich die Ärzte entscheiden für sich selbst. In so viele andere Staatskliniken wurden und werden Frauen über 40 mit Erfolg sogar, behandelt.
Jetzt weiß nicht was noch gültig ist und was nicht.
Auf jeden Fall bezahlt wird nichts, aber ich hoffe sie werden am Ende zur Vernunft kommen.
Dieses Fall is sehr gut und wenn noch mehr davon wären...!
Tschüß,
Ruxi
Ich finde diese Begründung etwas verwirrend. Zum einen steht darin, die Behandlungen waren bereits vor dem November 2003 durchgeführt worden, zum anderen werden nur 50% erstattet. Hatte der Richter hier auch nicht den richtigen Durchblick?
Liebe Grüße, Rebella
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Hallo!
Rebella, ich denke, die 50 % kommen daher, dass die Klägerin Mitglied einer Beamtenkrankenkasse mit einem Bemessungssatz für Kassenleistungen zu 50 % ist. Das steht im ersten Absatz so. Mir ist nur nicht klar, warum sie dann auf € 5.458,57 geklagt hat. Es heißt aber auch, die Klage habe "überwiegend" Erfolg gehabt. Vielleicht gab es auch eine teilweise Klageabweisung. Das war dem Leitsatz und den Entscheidungsgründen (die vermutlich nicht ganz vollständig waren) nicht zu entnehmen. Müssen wir abwarten, bis Tigger die vollständige Entscheidung hat.
Ruxi, ich meinte den § 27 a SGB V, also das Sozialgesetzbuch, auf welches sich auch die Richtlinien des Bundesausschusses bezieht. Dieses Gesetz ist maßgeblich und das wurde insofern geändert, als es nun statt vier nur noch drei Versuche zu 50 % gegeben sind und zum anderen. dass es die Altersbeschränkung in Abschnitt 3 gibt. Hier der aktuelle Gesetzestext:
Angie
Rebella, ich denke, die 50 % kommen daher, dass die Klägerin Mitglied einer Beamtenkrankenkasse mit einem Bemessungssatz für Kassenleistungen zu 50 % ist. Das steht im ersten Absatz so. Mir ist nur nicht klar, warum sie dann auf € 5.458,57 geklagt hat. Es heißt aber auch, die Klage habe "überwiegend" Erfolg gehabt. Vielleicht gab es auch eine teilweise Klageabweisung. Das war dem Leitsatz und den Entscheidungsgründen (die vermutlich nicht ganz vollständig waren) nicht zu entnehmen. Müssen wir abwarten, bis Tigger die vollständige Entscheidung hat.
Ruxi, ich meinte den § 27 a SGB V, also das Sozialgesetzbuch, auf welches sich auch die Richtlinien des Bundesausschusses bezieht. Dieses Gesetz ist maßgeblich und das wurde insofern geändert, als es nun statt vier nur noch drei Versuche zu 50 % gegeben sind und zum anderen. dass es die Altersbeschränkung in Abschnitt 3 gibt. Hier der aktuelle Gesetzestext:
SGB V § 27 a Künstliche Befruchtung:
(1) Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn
1. diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind,
2. nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist,
3. die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind,
4. ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden und
5. sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte haben unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine der Einrichtungen überwiesen hat, denen die Genehmigung nach § 121 a erteilt worden ist.
(2) Absatz 1 gilt auch für Inseminationen, die nach Stimulationsverfahren durchgeführt werden und bei denen dadurch ein erhöhtes Risiko von Schwangerschaften mit drei oder mehr Embryonen besteht. Bei anderen Inseminationen ist Absatz 1 Nr. 2 zweiter Halbsatz und Nr. 5 nicht anzuwenden.
(3) Anspruch auf Sachleistungen nach Absatz 1 besteht nur für Versicherte, die das 25. Lebensjahr vollendet haben; der Anspruch besteht nicht für weilbliche Versicherte, die das 40. und für männliche Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben. Vor Beginn der Behandlung ist der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen. Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden.
(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen nach Absatz 1.
Angie
Hi miteinander,
der Fall des Urteiles kann nur bedingt verallgemeinert werden.
Für jeden Kostenträger sind andere Gerichte zuständig.
1) Gesetzliche Kassen: Sozialgerichte
2) Private KVs: Zivilgerichte (Landgericht, Oberlandesgericht, Bundesgerichtshof)
3) Beihilfe für Beamte / Freie Heilfürsorge: Verwaltungsgerichte
Da dieses Urteil von einem Verwaltungsgericht gesprochen wurde, folgt, dass die Klägerin NICHT gesetzlich versichert ist und dass es sich bei der Beamtenkrankenkasse NICHT um eine gesetzliche Kasse handelt.
Der Fall der Klägerin ist vermutlich so: sie ist bei einem ehemaligen Staatsunternehmen (Post, Bahn etc.) beschäftigt. Diese Betriebe sind ja mittlerweile privatwirtschaftliche Unternehmen in der Form vom Aktiengesellschaften.
Aktive Beamte sind meist so versichert:
1) 50 % private Absicherung (i.d.R. PKV)
2) 50 % Beihilfe vom Staat.
Da die "Beamten" dieser ehemaligen Staatsbetriebe keine Beihilfe mehr vom Staat bekommen, übernehmen seit Gründung der Bahn AG, POST AG etc. bestimmte Krankenkassen die Aufgabe der Beihilfe. Die Klägerin ist vermutlich so versichert:
1) 50 % private Absicherung bei der Beamtenkrankenkasse
2) 50 % Beihilfe von der Beamtenkrankenkasse.
Die 50 % haben also mit den 50 % der GKV-Paare ab 2004 nichts zu tun.
Kassen wie die Beamtenkrankenkasse, die die ehemaligen Beamten auffangen, wenden aber die Richtlinien über künstliche Befruchtung für die Gesetzlichen Kassen an. Da die Behandlung in 2003 war, galt damals die alte Richtlinie mit der Einzelfallentscheidung 40+.
Seit 2004 gilt ja ein neuer § 27a SGB V, der die Kostenübernahme nur noch für Frauen < 40 erlaubt. siehe:
http://bundesrecht.juris.de/bundesrecht ... __27a.html
Aus diesem neuen § 27a SGB V wurde die neue Richtlinie abgeleitet, in der die Beschränkung auf Frauen < 40 ebenfalls festgehalten wurde. Der § 27a SGB V steht übrigens hierarisch über der Richtlinie.
Zur Richtlinie siehe:
http://babystuebchen.de/richt.htm
Mein Fazit:
1) Die Behandlung der Klägerin lag in 2003, ist also mit 2004 nicht vergleichbar.
2) Die Klägerin ist nicht gesetzlich versichert.
3) Urteile von Verwaltungsgerichten sind für die Sozialgerichte höchstens eine Orientierung. Das ist eben eine andere Baustelle.
Viele Grüße. Andreas
der Fall des Urteiles kann nur bedingt verallgemeinert werden.
Für jeden Kostenträger sind andere Gerichte zuständig.
1) Gesetzliche Kassen: Sozialgerichte
2) Private KVs: Zivilgerichte (Landgericht, Oberlandesgericht, Bundesgerichtshof)
3) Beihilfe für Beamte / Freie Heilfürsorge: Verwaltungsgerichte
Da dieses Urteil von einem Verwaltungsgericht gesprochen wurde, folgt, dass die Klägerin NICHT gesetzlich versichert ist und dass es sich bei der Beamtenkrankenkasse NICHT um eine gesetzliche Kasse handelt.
Der Fall der Klägerin ist vermutlich so: sie ist bei einem ehemaligen Staatsunternehmen (Post, Bahn etc.) beschäftigt. Diese Betriebe sind ja mittlerweile privatwirtschaftliche Unternehmen in der Form vom Aktiengesellschaften.
Aktive Beamte sind meist so versichert:
1) 50 % private Absicherung (i.d.R. PKV)
2) 50 % Beihilfe vom Staat.
Da die "Beamten" dieser ehemaligen Staatsbetriebe keine Beihilfe mehr vom Staat bekommen, übernehmen seit Gründung der Bahn AG, POST AG etc. bestimmte Krankenkassen die Aufgabe der Beihilfe. Die Klägerin ist vermutlich so versichert:
1) 50 % private Absicherung bei der Beamtenkrankenkasse
2) 50 % Beihilfe von der Beamtenkrankenkasse.
Die 50 % haben also mit den 50 % der GKV-Paare ab 2004 nichts zu tun.
Kassen wie die Beamtenkrankenkasse, die die ehemaligen Beamten auffangen, wenden aber die Richtlinien über künstliche Befruchtung für die Gesetzlichen Kassen an. Da die Behandlung in 2003 war, galt damals die alte Richtlinie mit der Einzelfallentscheidung 40+.
Seit 2004 gilt ja ein neuer § 27a SGB V, der die Kostenübernahme nur noch für Frauen < 40 erlaubt. siehe:
http://bundesrecht.juris.de/bundesrecht ... __27a.html
Aus diesem neuen § 27a SGB V wurde die neue Richtlinie abgeleitet, in der die Beschränkung auf Frauen < 40 ebenfalls festgehalten wurde. Der § 27a SGB V steht übrigens hierarisch über der Richtlinie.
Zur Richtlinie siehe:
http://babystuebchen.de/richt.htm
Mein Fazit:
1) Die Behandlung der Klägerin lag in 2003, ist also mit 2004 nicht vergleichbar.
2) Die Klägerin ist nicht gesetzlich versichert.
3) Urteile von Verwaltungsgerichten sind für die Sozialgerichte höchstens eine Orientierung. Das ist eben eine andere Baustelle.
Viele Grüße. Andreas
Zuletzt geändert von Andreas am 06 Okt 2004 00:55, insgesamt 2-mal geändert.
Hallo,
Andreas, vielen Dank. Ich hatte auch so eine Vermutung, kenne mich aber mit den Beamtenkrankenkassen nicht aus.
Ich habe dieses Urteil in meinem anhängigen Klageverfahren dennoch zitiert, aber bei mir geht es ja auch nicht um die Altersgrenze, sondern darum, dass ich Zusatzversuche aufgrund der beiden Schwangerschaften haben möchte. Und das Argument des Verwaltungsgerichts hinsichtlich der Beurteilung von Erfolgsaussichten hilft mir da schon, denn meine Kasse behauptet, es bestehe nur eine potentielle Erfolgsaussicht und diese würde nicht ausreichen, um einen Leistungsanspruch nach § 27 a SGB V zu begründen. Ich habe damit argumentiert, dass die Erfolgsaussichten für Folgebehandlungen auch im Falle von Lebendgeburten und erst Recht im Falle von Totgeburten potentiell sind. Naja und diese Argumentation des Verwaltungsgerichts, dass bereits 5 % Erfolgsaussichten reichen würden, kann den Richter (der ja vermutlich auch nicht viel Ahnung auf dem Gebiet hat) vielleicht doch ein wenig beeinflussen.
Aber wie man das aufgrund der (gesetzlich festgelegten) Altersbegrenzung begründen kann, da fällt mir auch nichts ein. Ich meine aber, ich hätte bei Wunschkind e.V. gelesen, dass einige deren Mitglieder sich bereits zusammengetan hätten, um eine Verfassungsbeschwerde einzulegen. Ich bin noch nicht 40 und muss jetzt erst mal meine Klage vor dem Sozialgericht durchstehen, aber vielleicht könnte das von den Betroffenen hier jemanden interessieren?
LG, Angie
Andreas, vielen Dank. Ich hatte auch so eine Vermutung, kenne mich aber mit den Beamtenkrankenkassen nicht aus.
Ich habe dieses Urteil in meinem anhängigen Klageverfahren dennoch zitiert, aber bei mir geht es ja auch nicht um die Altersgrenze, sondern darum, dass ich Zusatzversuche aufgrund der beiden Schwangerschaften haben möchte. Und das Argument des Verwaltungsgerichts hinsichtlich der Beurteilung von Erfolgsaussichten hilft mir da schon, denn meine Kasse behauptet, es bestehe nur eine potentielle Erfolgsaussicht und diese würde nicht ausreichen, um einen Leistungsanspruch nach § 27 a SGB V zu begründen. Ich habe damit argumentiert, dass die Erfolgsaussichten für Folgebehandlungen auch im Falle von Lebendgeburten und erst Recht im Falle von Totgeburten potentiell sind. Naja und diese Argumentation des Verwaltungsgerichts, dass bereits 5 % Erfolgsaussichten reichen würden, kann den Richter (der ja vermutlich auch nicht viel Ahnung auf dem Gebiet hat) vielleicht doch ein wenig beeinflussen.
Aber wie man das aufgrund der (gesetzlich festgelegten) Altersbegrenzung begründen kann, da fällt mir auch nichts ein. Ich meine aber, ich hätte bei Wunschkind e.V. gelesen, dass einige deren Mitglieder sich bereits zusammengetan hätten, um eine Verfassungsbeschwerde einzulegen. Ich bin noch nicht 40 und muss jetzt erst mal meine Klage vor dem Sozialgericht durchstehen, aber vielleicht könnte das von den Betroffenen hier jemanden interessieren?
LG, Angie
