PKV / GKV eine Geschichte die Mut machen soll

[trout]

Hier mal eine kleine Geschichte die Mut machen soll.

Unsere Konstellation:

Frau GKV – gesund
Ich PKV – Alleinverursacher OAT III°

Somit kam nur eine ICSI in Frage.

Erst einmal – vom Erstgespräch bis zur Punktion vergingen nur knapp 3 Monate und das inklusive genetischer Beratung, andrologischer Untersuchung u.dgl. Wir haben auch etwas Druck gemacht, da bei uns die Zeit „drängt“ (beide 40+).

Sofort nachdem fest stand, dass nur eine ICSI in Frage kommt haben wir klar gestellt, dass wir selbst zahlen und zusehen wie wir mit den Krankenversicherern klar kommen und somit konnte die Behandlung auch alsbald losgehen. Für uns stand fest, dass wir die ICSI wollten auch wenn wir notfalls auf den Kosten sitzen bleiben.

Mit dem BGH-Urteil vom 3.3.2004 sah es in der Kostenfrage (bei dieser Konstellation) eigentlich auch nicht so schlecht aus. Also haben wir bei der PKV einen Antrag auf volle Kostenerstattung gestellt. (Hier einmal ein großer Dank an Andreas, mit dessen Musteranträgen dies ja auch ganz einfach ist.) Da uns klar war, dass die PKV natürlich nicht ganz so freiwillig alles zahlen möchte (auch aus den Diskussionen hier im Forum), haben wir gleichzeitig bei der GKV einen Antrag auf Kostenbeteiligung des IVF-Anteils gestellt. Eigentlich in der Annahme einer Ablehnung (zum einen wegen des Alleinverursacherprinzips der PKV und zum anderen wegen des Alters). Es dauerte auch nicht lange und die Antwort der GKV war da. Allerdings keine strikte Ablehnung wie gedacht. Sie wollten doch tatsächlich „zur weiteren Bearbeitung“ die Entscheidung der PKV.

Diese ließ auch nicht lange auf sich warten und es kam wie vorausgesehen, die PKV will erst mal nur die Behandlungskosten für mich zahlen und die Kostenübernahme für meinen Schatz erst prüfen, wenn wir einen Genehmigungs- bzw. Ablehnungsbescheid der GKV vorlegen.

Diese „Entscheidung“ nun an die GKV geschickt und eigentlich war ja nun hier die Ablehnung vorprogrammiert – aber was geschah, die GKV will für eine unbestimmte Anzahl von Versuchen 50% der Behandlungskosten für meine Schatz übernehmen, allerdings sollte die Abrechnung über Karte erfolgen. Jetzt waren wir baff. Damit hatten wir ja nun überhaupt nicht gerechnet. Eine Chipkartenabrechnung war mittlerweile allerdings unrealistisch, da wir die Behandlung bereits begonnen hatten und der Honorarvertrag auch schon unterschrieben war.

Bevor wir hier nun weiter als Vermittler zwischen den beiden Krankenversicherern fungieren sollten haben wir das Ganze einer Rechtsanwältin übergeben, die sich damit auskennt. Für die war genau wie für uns das BGH- Urteil eigentlich eindeutig und die PKV zur Kostenerstattung für die komplette ICSI verpflichtet. Also noch einmal ein Schreiben an die PKV, mit nochmaliger Darstellung des BGH-Urteils aus anwaltlicher Sicht und zusätzlich der bestehenden Vereinbarung des BRZ und dem Verband der Privaten Krankenversicherer zur vollen Kostenübernahme.

Und so ein anwaltliches Schreiben wirkt manchmal kleine Wunder. Die Antwort ließ wieder nicht lange auf sich warten. Die PKV will zwar immer noch das wir einen Kostenübernameantrag bei der GKV stellen und die Entscheidung an die PKV weiterleiten; aber bei Ablehnung der GKV will die PKV „natürlich die Kosten für die Ehefrau im vollen Umfang tragen“.

Damit gibt sich unsere Rechtsanwältin allerdings noch nicht ganz einverstanden. In einem erneuten Schreiben stellte sie nochmals klar, dass die PKV keinerlei Forderungen gegen meinen Schatz haben kann, da diese nicht bei der PKV versichert ist sondern ich, auch wenn meine Frau einen etwaigen Anspruch bei der GKV hat. Hier wurde nunmehr der PKV vorgeschlagen, dass die PKV die GKV im Innenausgleich in Anspruch nehmen kann – aber bitte nicht mich – und das mein Schatz diese Ansprüche natürlich gern an die PKV abtritt.

Nun werden wir mal sehen wie die Antwort lautet, aber soweit wie wir jetzt sind sieht es ja hervorragend aus. Wenn die PKV nicht weiter einlenkt brauchen wir ja nur noch einmal mit der GKV in Verbindung zu treten und uns von dort eine Ablehnung ausstellen zu lassen.

Übrigens wir haben unsere erste ICSI nun hinter uns und sind genau in der Wartephase zwischen ET und SST – gar nicht so einfach die Zeit.

Und nun noch etwas zum Mut machen. Nachdem nur ein Folli im US zu sehen war sollten wir schon abrechen, was wir aber nicht getan haben. Bei der Punktion waren es dann doch 3 Follis zum punktieren – und von den 3 Eizellen ließen sich auch 2 befruchten die auch als Krümel transferiert wurden.

Entschuldigung - ist etwas lang geworden.

LG Trout