Guten Tag Herr Wagner,
mal angenommen Frau und Mann sind gesetzlich versichert. Die Spermiogramme des Mannes sind so eingeschränkt, dass sie für ICSI tauglich sind (Motilität extrem eingeschränkt, Spermienmenge variiert aber oft nur wenige Mill/ml, Morphologie eingeschränkt). Es soll aber keine ICSI statt finden sondern das Paar wünscht unstimulierte Inseminationen. Würde in so einem Fall die GKV 50% der Kosten übernehmen? Der GKV kämen die IUI's ja viel günstiger als die ICSI.
Müsste ein Repromediziner der GKV bestätigen, dass eine Aussicht auf SS-Eintritt besteht?
Vielen Dank schon mal im Voraus.
LG
ICSI-Indikation, trotzdem Kostenübernahme bei IUI?
Moderator: RA Wagner
Erfolgsaussicht für Insemination
Hallo Spaghetti,
ob eine Kostenübernahme durch die GKV erfolgt wird in § 27a SGB V in Verbindung mit den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung geregelt. Nach der vorgenannten Rechtsgrundlage wird eine Kostenübernahme von der GKV dann nicht vorgenommen, wenn keine hinreichende Aussicht besteht, dass durch die gewählte Behandlungsmethode eine Schwangerschaft herbeigeführt wird.
Ob eine solche hinreichende Erfolgsaussicht besteht und ob eine medizinische Indikation für eine Insemination im Spontanzyklus vorliegt, kann der behandelnde Arzt beurteilen. Dieses sollte somit vor dem Beginn der Behandlung und Einreichung des Behandlungsplanes bei der GKV zur Genehmigung geklärt werden.
Ihr RA Wagner
ob eine Kostenübernahme durch die GKV erfolgt wird in § 27a SGB V in Verbindung mit den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung geregelt. Nach der vorgenannten Rechtsgrundlage wird eine Kostenübernahme von der GKV dann nicht vorgenommen, wenn keine hinreichende Aussicht besteht, dass durch die gewählte Behandlungsmethode eine Schwangerschaft herbeigeführt wird.
Ob eine solche hinreichende Erfolgsaussicht besteht und ob eine medizinische Indikation für eine Insemination im Spontanzyklus vorliegt, kann der behandelnde Arzt beurteilen. Dieses sollte somit vor dem Beginn der Behandlung und Einreichung des Behandlungsplanes bei der GKV zur Genehmigung geklärt werden.
Ihr RA Wagner
Die erteilte Auskunft kann eine Rechtsberatung unter Prüfung der Sach- und Rechtslage nicht ersetzen. Es handelt sich somit nur um eine vorläufige erste Einschätzung. Für eine verbindliche Rechtsauskunft fragen Sie bitte hierzu einen Rechtsanwalt Ihrer Wahl. Aktuelle Meldungen und Urteile (News) zum Kinderwunschrecht sowie zu meiner Person unter www.ra-kinderwunschrecht.de
Hallo Spaghetti,
vor Beginn der Behandlung wird bei der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung eingereicht. Es ist somit nicht die Einschätzung des eigenen Arztes für die Erfolgsaussichten maßgeblich. Sollte die Krankenkasse die Genehmigung mit einem förmlichen Bescheid verweigern, obwohl ein Anspruch besteht, kann der Anspruch in einem Widerspruchsverfahren weiter geltend gemacht werden.
Ob ein Behandlungsplan fachlich hinterfragt wird hängt vielfach von der jeweiligen Krankenkasse bzw. dem jeweiligen Sachbearbeiter ab. Es kann somit sein, dass die Problematik der Erfolgsaussichten nicht thematisiert wird und die Genehmigung einfach erteilt wird.
Sollten die Erfolgsaussichten ein Thema werden sollte man jedoch inhaltlich nachlegen können. Hierfür könnten Sie bereits jetzt mit dem behandelnden Arzt klären, ob er in diesem Fall grundsätzlich bereit wäre eine entsprechende Einschätzung abzugeben.
Bei weiteren Fragen stehe ich Ihnen natürlich gern zur Verfügung.
Ihr RA Wagner
vor Beginn der Behandlung wird bei der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung eingereicht. Es ist somit nicht die Einschätzung des eigenen Arztes für die Erfolgsaussichten maßgeblich. Sollte die Krankenkasse die Genehmigung mit einem förmlichen Bescheid verweigern, obwohl ein Anspruch besteht, kann der Anspruch in einem Widerspruchsverfahren weiter geltend gemacht werden.
Ob ein Behandlungsplan fachlich hinterfragt wird hängt vielfach von der jeweiligen Krankenkasse bzw. dem jeweiligen Sachbearbeiter ab. Es kann somit sein, dass die Problematik der Erfolgsaussichten nicht thematisiert wird und die Genehmigung einfach erteilt wird.
Sollten die Erfolgsaussichten ein Thema werden sollte man jedoch inhaltlich nachlegen können. Hierfür könnten Sie bereits jetzt mit dem behandelnden Arzt klären, ob er in diesem Fall grundsätzlich bereit wäre eine entsprechende Einschätzung abzugeben.
Bei weiteren Fragen stehe ich Ihnen natürlich gern zur Verfügung.
Ihr RA Wagner
Die erteilte Auskunft kann eine Rechtsberatung unter Prüfung der Sach- und Rechtslage nicht ersetzen. Es handelt sich somit nur um eine vorläufige erste Einschätzung. Für eine verbindliche Rechtsauskunft fragen Sie bitte hierzu einen Rechtsanwalt Ihrer Wahl. Aktuelle Meldungen und Urteile (News) zum Kinderwunschrecht sowie zu meiner Person unter www.ra-kinderwunschrecht.de
