Erneute Kostenübernahme abgelehnt

[lila301]

Hallo,

mein Lebensgefährte ist Privat und ich selbst gesetzlich versichert.Bisher hat die PKV 5 ICSIs gezahlt. Die Ursache liegt am eingeschränkten Spermiogramm. Die vorangegangen IUIs hatte die Kasse abgelehnt, da das Spermiogramm für eine IUI nicht ausreichend ist.

Während der 5 ICSIs bin ich 2mal schwanger geworden. Leider beides eine ELSS. Die erste mit OP und eindeutiger Diagnose und die zweite ohne OP und keiner eindeutigen Diagnose. Jetzt lehnt die PKV weitere Versuche ab, da es angeblich an der fehlenden Einnistung liegt. Da ja ständig genügend befruchtete Eizellen vorhanden waren und somit die Spermien o. k.. Das Spermiogramm ist aber weiterhin unverändert.

Hätte ein Widerspruch Aussicht auf Erfolg?

Danke & Gruß
Lila

[Katharinchen]

@ Lila

Ja.
Die PKV muss die Kosten für die Behandlung tragen, solange die Schwangerschafts-
Wahrscheinlichkeit über 15 % liegt. Das ist das einzige Kriterium, das zählt.
Und natürlich, dass Dein Mann der Verursacher ist. Aber das ist ja zweifelsfrei
festgestellt worden. Und das hat die PKV ja auch anerkannt, sonst hätten sie ja
nicht die Kosten der vergangenen Behandlungen übernommen.

Wie alt bist Du, und wie viele Eizellen konnten bei Dir gewonnen werden? Wieviele
Embryonen wurden Dir übertragen? Die Höhe von FSH und AMH ist auch noch wichtig.
Wenn da alles im grünen Bereich ist, und die Chancen über 15 % liegen, dann hat ein
Widerspruch Aussicht auf Erfolg. Allerdings kann es sein, dass die KK trotzdem ablehnt,
dann müsstet Ihr einen Anwalt einschalten. Mit einer guten Rechtsschutzversicherung
ist das aber kein Problem.

http://www.deutsches-ivf-register.de/pd ... 2011-d.pdf
Ab Seite 21 wird es interessant.
Das IVF-Register ist die Grundlage für Rechtsentscheidungen. Und wenn Du der
Statisik entnehmen kannst, dass die Fertilisationsrate in Abhängikeit von Deinem Alter
und der Anzahl der übertragenen Embryonen höher als 15 % sind, dann lohnt es sich,
für Euer Recht zu kämpfen.

[RA Wagner]

Hallo lila301,

nur noch eine kurze Ergänzung zu den zutreffenden Ausführungen von Katharinchen:

Fragen Sie ihren behandelnden Arzt wie er bei Ihnen die individuellen Erfolgsauschancen beurteilen würde. Wenn er eine Möglichkeit sieht, dass man einen Wert von mindestens 15 % rechtfertigen könnte, dann sollten Sie kurzfristig einen Rechtsanwalt mit der Spezialisierung Kinderwunschrecht kontaktieren.

Ich wünsche Ihnen viel Erfolg!

Ihr RA Wagner

[lila301]

Hallo,

vielen Dank für die Antworten. Wir haben mit meiner Ärztin gesprochen, die uns ein Schreiben für den Widersrpruch verfasst. Dann werden wir sehen, was dabei herauskommt. Eine Rechtschutzversicherung haben wir ja zum Glück, sollte das Schreiben von der Ärztin nicht ausreichen.

Ich bin 33 Jahre und hatte immer ca. 10-11 Eizellen, von denen immer ca. 8 befruchtet werden konnten. Bei mir kommt jedoch das Antiphosphilpid-Syndrom hinzu, daher spritze ich während der Behandlung Heparin und nehme ASS, aber das ändert ja nichts am Spermiogramm. Ich hoffe, dass die PKV auch ohne Anwalt die Kosten übernimmt.

Viele Grüße
Lila

[lila301]

Hallo,

zusammen mit einem Schreiben von meiner Ärztin, in dem bestätigt wurde, das ich bei den 5 Versuchen 2Mal schwanger wurde und das die Erfolgschancen gegeben sind, haben wir der Ablehnung widersprochen. Leider ohne Erfolg.

In der 1. Ablehnung bezog sich die PKV auf folgendes:
"Ihr Versicherungsschutz sieht Leistungen für medizinisch notwendige Behandlungen vor. Durch dieses Attribut „medizinisch notwendig“ wird die Verpflichtung des Krankenversicherers auf solche Maßnahmen beschränkt, die aus objektiver Sicht geeignet sind, einen qualifizierten Behandlungserfolg zu erzielen, also je nach Art des Leidens dieses zu erkennen, zu heilen oder zu lindern.

Erforderlich ist bei Kinderwunschbehandlungen in jedem Fall auch, dass eine ausreichende Erfolgsaussicht für den Eintritt einer Schwangerschaft besteht, die vor Behandlungsbeginn belegt wird."

In der 2. Ablehnung bezieht sich die PKV auf folgendes:
Die Voraussetzungen für Leistungen für Kinderwunschbehandlungen sind:
Deutliche Erfolgsaussicht und krankhafter Befund, der eine reproduktionsmedizinische Behandlung notwendig macht

Das 2 Schwangerschaften eingetreten sind, sei daher nicht relevant da die
„Prüfung der Erfolgsaussicht erfolgt stets „ex ante“ (nach Prüfung der Basisdiagnostik). Eine Prüfung „ex post“ ist nicht geeignet, die Erfolgsaussicht zu beurteilen. Die Vielzahl der erfolgten Behandlungen belegt, trotz der eingetretenen Schwangerschaften, keine günstige Erfolgsaussicht.

Ich habe mir gestern den Vertrag mit der PKV angesehen, da wird sich nirgends auf Kinderwunschbehandlungen bezogen, nur wie oben auf "medizinisch notwendig". In den Allgemeinen Versicherungsbedingungen Stand 2013 wird die Kinderwunschbehandlung beschränkt auf max. 15.000 EUR in zwei aufeinanderfolgenden Jahren. Der Vertrag meines Mannes wurde aber 2006 abgeschlossen, da gab es meines Erachtens noch keinen Abschnitt zu Kinderwunschbehandlung.

Wenn nichts geregelt wurde, was zählt dann? Wir würden uns jetzt die 15%ige Chance von unserer Ärztin bestätigen lassen und nochmals in Widerspruch gehen und die Prüfung weiterer Schritte ankündigen. Meinen Sie dies hat Erfolg oder sollten wir gleich einen Anwalt hinzuziehen?

Vielen Dank vorab!

Lila