Endometriumsreizung

[Dr.Peet]

Lokale Reizung des Endometriums

Sind alle vorausgegangenen Behandlungsschritte der IVF/ ICSI gut verlaufen kommt es „nur“ noch darauf an, ob sich der Embryo/ die Embryonen einnistet/-en. Die Einnistung, die Implantation ist ein äußerst komplexer Vorgang, der noch viele Rätsel aufgibt. Die Mechanismen der Implantation rücken daher unweigerlich immer mehr in den Focus wissenschaftlicher Erhebungen.

Es wurden immer neue Methoden eingeführt, die zu Verbesserungen der Erfolgsrate der Behandlung beitragen: Verbesserung der Kulturbedingungen, -der Embryonenauswahl,- Transfertechniken, Assisted Hatching, PKD und PID. Obwohl davon auszugehen ist, dass etwa 2/3 der Mißerfolge auf Implantationsversagen zurückzuführen sein dürften (Simon et al. 1998) gibt es hier noch sehr viel Forschungsbedarf.

Untersuchungen haben zeigen können, dass Frauen mit extrem hohen Östrogenblutspiegeln, wie dies bei konventioneller IVF Stimulation regelmäßig der Fall ist, eine schlechtere Schwangerschaftsrate (SSR) aufweisen, als Frauen unter schwacher- oder ohne Stimulation. Daher wird sogar von manchen Kollegen erwogen, im Stimulationszyklus keinen „Frischtransfer“-, sondern erst einen Kryotransfer im Folgezyklus durchzuführen.

Schon vor Jahren ist durch Endometriumbiopsien am sog. „Implantationsfenster“, also dem Zeitpunkt, an dem es zur Implantation kommen soll, aufgefallen, dass bei 10% der Probandinnen das Muster der sog. Genexpression bestimmter Eiweiße vollkommen anders war, als bei den anderen 90%. Erstere zeigte auch im folgenden Therapiezyklus eine schlechtere Schwangerschaftsrate.

Seit einiger Zeit wird immer häufiger darüber diskutiert, ob sich die Implantationsbereitschaft der Gebärmutterschleimhaut durch irgendwelche Maßnahmen verbessern läßt.

Schon vor Jahren war es aufgefallen, dass Frauen, die z.B. wegen Endometriumpolypen oder zur erweiterten Sterilitätsdiagnostik hysteroskopiert ( Hysteroskopie= Gebärmutterspiegelung) worden waren, im direkt darauffolgenden Zyklus anscheinend eine bessere SSR aufwiesen, als statistisch erwartet worden war.

Daraus ergaben sich einige Versuchsreihen, bei denen ganz gezielt vor der geplanten IVF/ ICSI eine lokale Endometriumreizung (z.B. mit einem Einweginstrument zur Endometriumbiopsie-„Pipelle“) durchgeführt wurde.

Die meisten dieser, gelegentlich relativ kleinen, Versuchsreihen endeten mit einer verbesserten Schwangerschaftsrate.

Umso besser, dass nun 2 große Vergleichsstudien vorliegen, die alle qualitativ „brauchbaren“ Studien ausgewertet haben, um daraus Rückschlüsse für die tägliche Arbeit ziehen zu können.

Im Folgenden soll nur die Quintessenz dieser beiden Vergleichsstudien dargestellt werden. Es handelt sich um die Studie (A) „Local endometrial injury and IVF outcome: a systematic review and meta-analysis“ von Tarek el-Toukhy u.a. und die Studie „Endometrial injury to overcome recurrent implantation failure- a systematic review and meta-analysis“ von Neelam Potdar u.a., beide veröffentlicht in RBM Online im Dezember 2012.
Auswertung der klinischen Schwangerschgaftsrate (SSR):

Die SSR der Studiengruppe (1062 Patienten!) lag 70% höher (!) als in der Vergleichsgruppe (ohne Endometriumreizung).
Auswertung der Abortrate:

Studiengruppe und Vergleichsgruppe ohne statistisch signifikanten Unterschied.

Es wurden keine Komplikationen des Eingriffes beschrieben. Leider war das zeitliche Vorgehen (in Bezug auf den IVF Zyklus), der Umfang der Reizung und dessen Instrumentierung und ggf. Begleitmedikation (z.B. Antibiotika) in den vorliegenden Studien recht inhomogen. Daher sind die sich daraus evtl. ergebenden Schlüsse vorsichtig zu ziehen, auch wenn die dargestellten Ergebnisse sehr ermutigend sind.

Einige Erkenntnisse und Vermutungen, die begründen helfen, warum die gezielte Endometriumreizung (ER) die Implantationsrate verbessern zu helfen scheint:

Durch die ER kommt es zu strukturellen- und funktionellen Veränderungen der Gebärmutterschleimhaut. Insbesondere kommt es zu einer Verstärkten Expression verschiedener Gene, und zwar von Genenen, denen eine besondere Bedeutung für die Vorbereitung der Implantation beigemessen wird. Auch scheint die lokale Reizung der Basalschicht des Endometriums im Folgezyklus einen akuten regenerativen- und proliferativen Prozess auszulösen. Hierdurch wird die Synchronizität zwischen Endometriumreifung und Follikelreifung, die im normalen IVF Zyklus gestört zu sein scheint, wieder hergestellt.

Eine weitere Erklärung ist, dass es durch die ER zu einer lokal vermehrten Herstellung von bestimmten Zytokinen und Wachstumsfaktoren (Growth Factors) kommt, welchen ebenfalls eine besondere Bedeutung im Zusammenhang mit der Implantation zukommt. Das Vorkommen der NK Zellen (Natural killer cells), welche einen entscheiden Einfluß auf die Immunkompetenz, werden durch die ER offenbar normalisiert.

Aufgrund der recht großen Inhomogenität der vorliegenden Studien lassen sich, zumindest für die Routineanwendung im IVF Zentrum, keine eindeutigen Handlungsempfehlungen ableiten.

Die Durchführung ist jedoch vom Vorgehen her sehr einfach, das Komplikationsrisiko ist- ebenso wie die Kosten sehr gering.

In unserem Zentrum führen wir die Endometriumreizung seit nunmehr 2 Jahren häufig durch und unsere Zahlen können die hier (kurz) dargestellten Zahlen nur bestätigen, so dass wir Verfechter dieser Methode, insbesondere bei Frauen mit bisherigem Therapieversagen, sind.

Ob evtl. eine Endometriumreizung auch bei Frauen vor dem allerersten IVF Zyklus eine Verbesserung der SSR ergibt, werden weiter Studien zu klären haben.

Dr. Peet, 25.01.2013

Der beste Zeitpunkt fuer die Reizung scheint, auch nach eigenen Erfahrungen von ca 200 Eingriffen, in der letzten Woche vor der Regelblutung zu sein.!
Peet