Debeka, ist das eine volle Genehmigung???

[Vanillalita]

Hallo,
ich bin neu hier und habe direkt eine Frage.
Also, mein Mann ist Alleinverursacher unserer Kinderlosigkeit (schlechtes SG), bei mir ist alles in Ordnung. Mein Mann ist als Selbständiger bei der Debeka versichert (keine Beihilfe) und das sein Kostenanteil (also die ICSI) gezahlt wird, haben wir schon länger zugesagt bekommen.
Bleibt der IVF-Teil, da sollten wir erst meine GKV fragen, ob sie die gesetzlichen 50% davon übernehmen, das tun sie. Daraufhin haben wir erneut die PKV meines Mannes angefragt und heute kam der Bescheid.

Nun hab ich erstmal ein Problem mit der Formulierung, dort heißt es "Wir beteiligen uns an den verbleibenden Restkosten mit dem tariflichen Prozentsatz für höchstens drei Versuche". Was heißt dieses "tariflicher Prozentsatz"? Das sie die Restkosten komplett übernehmen?

Wir müssen heute Abend noch entscheiden ob wir direkt loslegen, meine Mens kommt wohl morgen und wir machen das Antagonistenprotokoll, also keine DR.

[Kakoli]

dazu müsste man wissen, was in eurem vertrag steht. guckt doch mal rein. begrenzung der leistungspflichtig, vielleicht ist das als künstliche befruchtung irgendwo seperat aufgeführt oder Ausschluss der Leistungspflicht (kann aber bei euch nicht sein,wenn die das so schreiben). eigentlich müsste die debeka wegen des verursacherprinzips alles zahlen, könnte sich den anteil von deiner kasse holen, also dann eben nicht 100 %, sondern nur ca 75 % übernehmen. das regeln die kassen eigentlich unter sich.

die debeka kenne ich eigentlich auch nur als gute Versicherung.

[luzie773]

Hallo Vanillalita,

schau doch mal in euren Versicherungsvertrag, was da genau steht.

In meinen Versicherungsbedingungen der Debeka (Tarif N) steht da folgendes:
13. Künstliche Befruchtung
Der Versicherer erstattet Aufwendungen für Insemination nach hormoneller Stimulation, In-Vitro-Fertilisation oder In-Vitro-Ferti- lisation mit intracytoplasmatischer Spermieninjektion. Voraussetzungen für die Erstattung sind:
13.1 das Vorliegen einer organisch bedingten krankheitswertigen Sterilität der versicherten Person und
13.2 die nach gynäkologischer Feststellung bestehende hinrei- chende Erfolgswahrscheinlichkeit der Herbeiführung einer Schwangerschaft und
13.3 die Vorlage eines Therapie- und Kostenplans vor Behand- lungsbeginn.

Und wie Kakoli bereits geschrieben hat, wenn Dein Mann als Verursacher gilt müsst ihr Euch auch nicht darauf einlassen, ggf. etwas über die GKV abzurechnen: http://ra-kinderwunschrecht.de/leistungsvoraussetzung/

Grüße
Luzie

[Katharinchen]

@ Vanillalita

Es wundert mich, dass Deine KK sich überhaupt an den Kosten beteiligen will,
da sie gar nicht verpflichtet ist, überhaupt etwas dazu zu zahlen, wenn Dein
Mann als Alleinverursacher privat versichert ist. Besser wäre eine Ablehnung
jeglicher Kostenübernahme gewesen. So macht es die Sache nur unnötig
kompliziert.

Wenn Dein Mann Alleinverursacher ist, muss seine PKV alle Kosten tragen,
die anfallen. Die IVF muss ja auch nur gemacht werden, weil das SG nicht
ausreichend ist. Ansonsten würdet Ihr ja ohne Hilfe schwanger werden.

Eine Begrenzung auf eine bestimmte Anzahl Versuche ist nicht zulässig, weil
die PKV alle Behandlungen zahlen muss, bei denen die SS-Wahrscheinlichkeit
über 15 % liegt. Wenn Du jünger als 42 oder 43 bist, da beginnt es kritisch
zu werden, weil die Chance sich um 15 % herum bewegt, dann ist die Chance
höher als 15 %, und die PKV zahlt. Ausschließen können sie verlängerte Kultur
bis ins Blastozystenstadium, Assisted hatching und sonstige Extras.

[Vanillalita]

Vielen Dank für eure Antworten!

Die Debeka eine gute Krankenkasse, das kann ich nun leider nicht mehr bestätigen. Mein Mann ist seit über fünf Jahren dort versichert und hat noch keinen einzigen Cent eingereicht.
Wir haben die erste Anfrage wegen der ICSI Ende April gestellt, mit den Unterlagen der KiWu, Befunden usw. Danach haben wir dreieinhalb Wochen auf eine Standartantwort gewartet, total schwammig formuliert und Informationsgehalt war nur, das die Kosten, die auf meinen Mann entfallen (also die reine ICSI) übernommen werden, wir für meinen Teil jedoch zunächst auch meine GKV anfragen sollen.
Das habe ich dann gemacht, ich bin gesetztlich bei der Techniker versichert. Ich bin dann sehr schnell einen Anruf von einem total netten Sachbearbeiter angerufen worden, das sie die gestetzlichen 50% der IVF-Kosten tragen und der Bescheid innerhalb der nächsten Tage zugeht.
Den Bescheid haben wir dann wieder an die Debeka geschickt und dann kam nach nochmal zwei Wochen die Antwort aus meinem Eingangspost.

Im Vertrag habe ich nachgelesen, es ist wohl so, das bei ambuanten Behandlungen 90% übernommen werden (Vertrag PN). Die Selbstbeteiligung im Jahr beträgt allerdings max. 400€. Über künstliche Befruchtung steht nichts explizietes drinne, aber das müsste ja unter diese Klausel fallen, da es ja eine ambulante Behandlung ist.
Müsste also heißen wir zahlen 400€ Selbstbeteiligung? Das wäre ja ok
Die Tarifbeschreibung zu PN ist leider weitaus weniger detailliert als z.B. bei N.

Meine Krankenkasse sollte angefragt werden, da nach §27a alle Mitglieder der gesetzlichen KK ein Anrecht auf Leistungen haben, unabhängig vom Verursacher. Aus dem gleichen Grund zahlt meine GKV auch 50% der IVF-Kosten. Außerdem kommt uns die Techniker hier zusätzlich entgegen, da wir trotzdem komplett privat abrechnen können. Ich reiche anschließend die Rechnung zuerst bei der TK ein und dann bei der Debeka, die dann den Rest übernimmt.

Die drei Versuche stehen auch drinne. Wir hoffen ja auch erstmal das die reichen und wenn nicht müssen wir neu beantragen. Bin erst 32, von daher sollten sie auch danach noch zahlen, wenn ich dann vielleicht 33 oder 34 bin.

Interessant finde ich in dem angegebenen Link
http://ra-kinderwunschrecht.de/leistungsvoraussetzung/ das es keine Begrenzung der Eizellen gibt.

Denke auch hier wird die Debeka wieder Probleme machen.

Weiß jemand wie lange die Debeka braucht um die eingereichten Rechnungen zu zahlen?

[Eisbärfrau]

Hallo!

Es ist immer das gleiche, die versuchen, so wenig wie möglich zahlen zu müssen und wenn man selber nicht gut informiert ist wird man gerne über den Tisch gezogen

Ich wünsch euch viel Glück für eure Versuche.

Wenn man einreicht kommt das Geld nach meiner Erfahrung immer recht flott (hab noch die Beihilfe zum Vergleich, die braucht meist länger ), also ich würde sagen so 10-14 Tage maximal muss ich auf das Geld warten.
Man kann meist innerhalb des Zahlungszieles der Arztrechnungen einreichen und das Geld bekommen bzw. bleibt nicht lange auf größeren Summen "sitzen", die man vorstrecken muss

Alles Gute für euch!!

[Vanillalita]

Das klingt doch schonmal positiv. Zahlungsziel ist bei uns vier Wochen und es dauert meist bis die Rechnungen kommen.
Nur in der Apotheke muss ich ja gleich zahlen, oder? Die Medikamten kosten ja auch einiges.

Der Denkweise der Debeka im Zusammenhang mit dem §27a kann ich schon folgen und meine KK sieht es ja genaus. Das finde ich alles nicht schlimm, nur die Warterei war deutlich zu lange und eine künstliche Verzögerung.

[Boneca]

Wir haben die gleiche Konstellation wie ihr (Mann Verursacher PKV, ich GKV) und ich finde die Abrechnungsweise auch kompliziert.
Bei uns stand in der Kostenübernahme, dass Ansprüche gegen die GKV auf die Leistungen der PKV angerechnet werden.
Also habe ich zusätzlich die Übernahme der ICSI durch die GKV beantragt und dort wurde mir auch gesagt, dass wir eine Privatrechnung im Wege der Kostenerstattung einreichen müssen. Aber bis ich das rausgefunden hatte, ist viel Zeit vergangen.

Ich bezweifele auch weiterhin, dass die Anrechnung der GKV-Leistungen zulässig ist, habe aber auch keinen Nerv mehr, mich darum zu streiten.

Bei der Uniklinik Bonn muss man immer vor der Behandlung eine Anzahlung leisten, die soll im Falle der ICSI 2000 € betragen. Auf die Rechnungen zum Einreichen wartet man dann ewig, das war schon bei den IUI so.
Jetzt hat mir unsere PKV gesagt, dass so eine Anzahlung nicht zulässig sei.
Gibt es das bei euch auch?

LG
Boneca

[Vanillalita]

Nein, wir müssen keine Anzahlung leisten. Für die Anzahlung kann euch eure Klinik doch aber auch eine Rechnung/Beleg ausstellen, die könnt ihr dann einreichen.

Wenn der Weg der Kostenteilung nicht zulässig wäre, dann würde die GKV das sicher nicht mitmachen. Und der Gesetzestext ließt sich so.
Bei uns waren es etwa vier Wochen von Brief der Debeka das meine KK angefragt werden soll, dann die Anfrage und Antwort an meine KK, wieder Brief an die Debeka.
Ist doch super, das deine GKV auch die Privatrechnungen akzeptiert, sonst wäre es noch viel komplizierter.

[luzie773]

Hallo Vanillalita,

hinsichtlich der Erstattung haben wir bei der Debeka die Erfahrung gemacht, dass hohe Rechnungen recht schnell erstatten wurden (ging allerdings nicht um KiWu, sondern mehrere OP-Rechnungen für insgesamt gut 15000,-€). Bei kleineren Rechnungsbeträgen dauert es schon mal 3-6 Wochen.
Aber meist sind die Rechnungen auch erst nach 2-4 Wochen fällig, man muss also nicht all zu lange in Vorleistung gehen.

Ich finde Deine KK recht kulant, ich war bei unseren IUIs noch bei der TK versichert und die hätte fast abgelehnt, da der Verdacht bestand, dass mein Mann Mitverursacher ist. Dann hätten sie uns an die PKV verwiesen. Und da geht es um deutlich geringere Summen als bei der IVF.

Ich bin mal gespannt, was RA Wagner zu dazu schreibt.

Grüße
Luzie