Debeka, ist das eine volle Genehmigung???

[Vanillalita]

Die TK hat uns vorher auch schon acht IUIS im nicht-hormonell-stimuliertem Zyklus genehmigt, also nur mit Clomifen+ES auslösen. Die Genehmigung war nach vier Tagen da. Da wurde gar nicht gefragt wer Verursacher ist, sondern direkt nach dem §27a SGB gehandelt und 50% von meinen Kosten (Medis und die IUI an sich) übernommen.

[luzie773]

Die TK hat uns vorher auch schon acht IUIS im nicht-hormonell-stimuliertem Zyklus genehmigt, also nur mit Clomifen+ES auslösen. Die Genehmigung war nach vier Tagen da. Da wurde gar nicht gefragt wer Verursacher ist, sondern direkt nach dem §27a SGB gehandelt und 50% von meinen Kosten (Medis und die IUI an sich) übernommen.

Das scheint wohl jeder Sachbearbeiter anders zu beurteilen, ich hatte nur Ärger mit der TK .
Wundert mich trotzdem, dass sie nicht schon damals auf das Verursacherprinzip und die Leistungspflichtig der PKV hingewiesen habe. Die müssten halt eigentlich alles komplett zahlen.

Die GKV kennt übrigens kein Verursacherprinzip, die genehmigen das, wenn eine entsprechende Indikation besteht und die Vorraussetzungen von §27a SGB erfüllt sind.

[Vanillalita]

Eben weil die GKV kein Verursacherprinzip kennt zahlt sie ja auch nach §27a die 50% der auf mich entfallenden Kosten

Mein Sachbearbeiter ist wirklich super und auch kulant, er wollte sich falls die Debeka sich weiterhin querstellt auch noch dafür einsetzten das sie mehr als die 50% bei mir übernehmen. Ich bin aber auch schon seit 2005 dort und bin so gut wie nie krank und brauche noch viel seltener Medikamente, vielleicht hängt es auch damit zusammen?? Außerdem haben die GKVs im Moment ja alle Überschüsse, das spielt wahrscheinlich auch eine Rolle.

[Katharinchen]

@ Vanillalita

Ich würde nochmal mit dem Sachbearbeiter Deiner KK sprechen.
Normalerweise zahlt die PKV die Kosten des Alleinverursachers komplett.

Wenn es so läuft wie bei Euch, werdet Ihr sicherlich auf einem Teil der
Kosten sitzen bleiben, obwohl die PKV eigentlich alles zahlen muss.

Wenn Du es schaffst, von Deiner KK eine Ablehnung der Kostenübernahme
zu erhalten, dann muss die PKV Deines Mannes zahlen.

So wie es bei Euch laufen soll, will sich die PKV aus der Verantwortung
stehlen.

Die Gesetzeslage ist klar und wurde auch schon durch zahlreiche
Gerichtsverfahren so bestätigt. Lasst Euch nicht über den Tisch ziehen.

[Vanillalita]

Die Kosten des Alleinverursachers (mein Mann) werden ja auch komplett gezahlt, das hat die Debeka von Anfang an zugesagt. Es geht eben um die IVF-Kosten und da bat uns die Debeka "aus Beitragskalkulatorischen Gründen" meine GKV anzufragen, weil hier die Zahlungsverpflichtung nach §27a besteht. Deshalb konnte mir die TK das gar nicht ablehnen.

Warum denkst du das wir auf einem Teil der Kosten sitzen bleiben, Katharinchen?

Zugesagt ist es nun so, das meine GKV die IVF-Rechnungen zuerst bekommt, davon 50% zahlt und ich die Rechnungen mit dem Vermerk der TK anschließend an die Debeka einreiche und den Rest bekomme. Für mich ist es doch völlig egal woher ich das Geld bekomme und so weiß ich wenigstens das ich 50% der IVF-Kosten zügig bezahlt bekomme.

Bezüglich der Versuchsanzahl haben wir zwei verschiedene Aussagen in den Briefen der Debeka. Im ersten schreiben sie, das sie die Kosten für meinen Mann für "zunächst" drei Versuchen übernehmen, im nächsten steht, das sie sich an meinen Restkosten für "höchstens" drei Versuche beteiligen.

[Kakoli]

also im grunde habt ihr beide einen anspruch -zumindest teilweise- gegen eure Versicherungen.

1. dein mann gegen die debeka und zwar auf die gesamten kosten, weil er verursacher ist und auch deine ivf behandlung dadurch erforderlich ist-wie sollen die unbeweglichen spermien sonst an eizellen kommen?also wird dadurch auch eine kostenübernahme deiner medis erforderlich!

unabhängig davon hast

2. du selbst einen anspruch gegen deine gesetzliche, weil sie wenn die voraussetzungen vorliegen (da gehts es aber nicht um verursachungsprinzip) diese die hälftige übernahme deiner kosten, also medis, punktion, us, Transfer, also behandlungskosten der Frau übernehmen muss

euch steht natürlich nicht beides gleichzeitig zu, sonst würdet ih ja gewinn machen, also wenn beide kassen ihren anteil voll zahlen würden. also muss man sich ( so war es bei uns, ich pkv, kein Verursacher, er gkv und "Verursacher", übrigens die aller-, allerschlechteste konstellation überhaupt) von der kasse bestätigen lassen, ob sie übernimmt oder eben nicht, damit nicht doppelt gezahlt wird.

aber die abrechnung müssten die kassen eigentllch unter sich ausmachen

die debeka muss auch alles zahlen, könnte aber ihren teil zurückfordern um die höhe, die euch ggfs. die gesetzliche auch ersetzt. deshalb wahrscheinlich der Umweg!

[Katharinchen]

@ Vanillalita

Ich schreibe das deshalb, weil die Rechnungen für die gesetzliche Versicherung mit dem
1,8fachen Satz berechnet werden und die Rechnungen für die PKV mit dem 2,3fachen
Satz. Wie rechnet Eure Kiwu das denn ab? Wenn sie wissen, dass die PKV im Spiel ist,
steht auf der Rechnung der 2,3fache Satz. Du reichst die Rechnungen dann ein, und
Deine KK zahlt dann 50 % der Kosten, die für Dich anfallen, aber nur den 1,8fachen Satz.
Auf der Differenz werdet Ihr wahrscheinlich sitzen bleiben.

Es ist nicht zulässig, dass die PKV die Versuche begrenzt. Sie müssen die Kosten tragen,
solange die Erfolgsaussichten größer als 15 % sind. Und wenn das im fünften, sechsten,
siebten oder achten Versuch immer noch so ist, dann müssen sie zahlen.

[Vanillalita]

Das wir beide einen Anspruch gegenüber unseren KKs haben ist mir klar, deshalb war es ja auch für mich logisch meine GKV anzufragen, als mich die Debeka darum gebeten hat. Das uns nicht beides gleichzeitig zusteht ist auch logisch
Das die Kassen das unter sich regeln hatte ich auch erst so verstanden, das liegt aber wohl wiederum an der TK, das dem nicht so ist, hatte extra nochmal nachgefragt, nein ich reiche die Rechnung erst bei der TK ein und dann bei der Debeka.

Das die Begrenzung der Versuche nicht zulässig ist, weiß ich auch, das mit den 15% kenne ich. Trotzdem werden wir uns im Fall der Fälle wohl nochmal völlig neu mit der Debeka streiten müssen.

Danke Katharinchen für die Info mit den verschiedenen Abrechnungssätzen, da hab ich mich dauernd schon gefragt woher die unterschiedlichen Beträge kommen.
Wobei ich nicht glaube, das wir jetzt deshalb auf Kosten sitzen bleiben.

Bei der TK ist ausgemacht, das wir Privatrechnungen einreichen.
Es heißt sie übernehmen die Hälfte der vertraglich vereinbarten Kosten nach EBM. Also den 1,8fachen Satz??
Im zweiten Brief der Debeka steht, das sie sich an den verbleibenden Restkosten mit dem tariflichen Prozentsatz für höchstens drei Versuche beteiligen.
Also müsste doch die Debeka die kompletten Restkosten tragen, egal welchen Satz die TK schon gezahlt hat, oder verstehe ich da was falsch?

[Kakoli]

@ vanillita kannst du nicht mal den text der debeka aus dem vertrag hier einsetzen. also bezüglich KB?
ja, eigentlich müssten sie die restkosten begleichen-im grunde müssten sie ja eh alles zahlen, und zwar zum 2,3 fachen Satz!
hängt aber auch von eurem vertrag ab!

[Vanillalita]

Leider wird die künstliche Befruchtung im Tarif PN nicht genauer benannt, hier mal der Link zum Versicherungsvertrag:
http://www.debeka.de/service/bedingunge ... /CKV21.pdf