3. ICSI Versuch von KK abgelehnt!!!

[Zanzibar]

Hallo zusammen,

wir wollen gerade in die Startlöcher für unsere 3. ICSI gehen, Terminplan, Behandlungsablauf – alles steht. Meine Krankenkasse haben wir vor sechs Wochen den Behandlungsplan geschickt und als ich gestern telefonisch nachfragen wollte, teilte man mir mit, dass die Kostenübernahme für den dritten Versuch abgelehnt wurde.


Begründung: gemäß den Richtlinien übernimmt die KK den dritten Versuch nur, wenn in den ersten beiden Versuchen eine klinische Schwangerschaft zustande gekommen ist. (Sehr feinfühlig: „brauche ICSI, biete dafür vorherige Fehlgeburt“) Das stünde auch alles in dem Zusage Schreiben vom ersten Versuch. DA steht jedoch, dass eine Befruchtung stattgefunden haben muss und an Befruchtungen selbst mangelte es uns nicht. Die Aussage ist weiterhin, dass man zwar allgemein sagt, dass drei Versuche übernommen würden, aber eben nur unter der zuvor genannten Voraussetzung. Und für diese Klatsche braucht die Krankenkasse sechs Wochen???

Wir warten aktuell noch auf eine Rückmeldung der Klinik, weil wir der Meinung sind, dass BEFRUCHTUNG und KLINISCHE SCHWANGERSCHAFT zwei eigenständige Aussagen sind (sind sie???)
Hat da jemand schon Erfahrung mit? Wie reagieren die Kassen dann auf den Widerspruch? Reicht es, mit dem Anwalt zu drohen? Oder wechselt man gleich die Krankenkasse?
Wir wollen den Versuch trotz Allem starten (und erstmal selbst zahlen – warten noch auf das „Selbstzahler-Angebot“) Weiß jemand, ob man den selbst gezahlten Versuch dann im Verlauf der Widerspruchsbearbeitung bzw. nach dem Durchlauf der Behandlung rückwirkend abrechnen kann? Wir wollen den Versuch unbedingt jetzt machen, da meine Mum sehr krank ist und wir ihr zumindest gern den Gedanken mitgeben möchten, dass sie nach zehn Jahren zumindest angehende Omi ist /war. (Die Absage der KK kam also genau passend zur Situation)

Uns geht’s nicht um das Geld, sondern ums Prinzip. Wir haben ironischer Weise nach dem zweiten Fehlversuch sämtliche Untersuchungen angestoßen, die man „normalerweise“ erst später macht um der Krankenkasse (und uns) unnötige weitere Kosten zu ersparen. Die Bedingungen beider Versuche waren super, nur das Endergebnis kam nicht zustande.


Habt ihr noch Ideen, einen Rat?
Danke Allen zumindest fürs Lesen.

[butterfly_80]

Hi, ich kenn mich leider nicht so super mit dem Thema KK aus, aber ich würde schon sagen, dass Befruchtung und SS zwei völlig unterschiedliche Dinge sind.
Vielleicht hattest du es einfach mit einem inkompetenten Mitarbeiter zu tun. Ich würde an deiner Stelle versuchen, die Sache so schnell wie möglich zu regeln und dann erst anfangen. Will heißen, erst mit dem Anwalt drohen oder einen Widerspruch zu schreiben verzögert das Ganze. Ich würde daher dort nochmal anrufen und ganz klar und bestimmt den Vorgesetzten der Abteilung verlangen. Bei diesem würde ich nur auf die eine Sache hinweisen, dass SS und Befruchtung ganz klar unterschiedliche Dinge sind und dass du eine Zusage erwartest aufgrund des Schreibens, das ihr zu Beginn bekommen habt. Du schickst gerne die Befruchtungsergebnisse per Mail oder Post. Falls er sich nicht drauf einlässt, würde ich sofort zu einem Anwalt gehen und denen gleich direkt vom Anwalt ein Schreiben zugehen lassen. Das kostet euch vielleicht 100 oder 200 Euro, teurer dürfte das nicht sein.
Denn ich glaube ich hätte auch die Befürchtung wie du, dass wenn ihr erst mal anfangt ohne die Genehmigung, ihr euer Recht verwirkt habt.
ODER
du machst jetzt einfach den Selbstzahler-Versuch und streitest dich "langsamer" mit der Kasse, die müssen ja nichts von dem Versuch wissen und ihr hättet den übrig falls ihr noch einen vierten braucht.

LG

butterfly

[luzie773]

Hallo Zansibar,

keine Panik, da hat der Sachbearbeiter keine Ahnung, das ist schlicht und ergreifend falsch.

Das ist alles in den Richtlinien über künstliche Befruchtung, die für die gesetzlichen Krankenversichrungen bindend sind geregelt: http://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/1/

Danach wird der 3. Versuch immer unter dem Vorbehalt genehmigt, dass bei den beiden vorherigen eine BEFRUCHTUNG (NICHT Schwangerschaft) eingetreten ist (siehe Richtlinien Seite 5). Der 3. Versuch wird nicht genehmigt, falls 2 mal eine NULLBEFRUCHTUNG eintritt.

Leg einfach Widerspruch mit Hinweis auf die Richtlinien ein, der Sachbearbeiter soll erstmal lesen und richtig zitieren lernen. Und den Unterscheid zwischen Befruchtung und Schwangerschaft googlen . Alternativ würde ich ein Gespräch mit dem Vorgesetzten des Sachbearbeiters in Erwägung ziehen, ggf. geht das schneller, da der Sachverhalt eigentlich wirklich sonnenklar ist.

Viele Grüße
Luzie

P.S. Ich habe gerade noch gesehen, dass Du ja auch fragst, ob während des Widerspruchsverfahrens die Behandlung trotzdem begonnen werden kann und hinterher die Kosten eingereicht werden können. Ich meine, dass geht, hatte das vor meiner IVF aus ähnlichen Gründen mal recherchiert, finde aber leider den Text gerade nicht. Frag doch mal bei der Unabhängigen Patientenberatung http://www.unabhaengige-patientenberatu ... seite.html nach, die sind da recht fix und hilfreich.

Es kann allerdings sein, dass der Selbstzahlerversuch teurer ist als der GKV bezuschusste und die GKV hinterher nur den gesetzlichen Regelsatz erstatten und Euch damit ein höherer Eigenanteil bleibt.

[Zanzibar]

Danke schon mal, muss mir das nachher nochmal genau durchlesen. (bin noch im Büro)

Hab inzwischen mit zwei Sachbearbeiterinnen gesprochen und beide würgen mich ab.
Aus dem A. Befruchtung und B. klinische Schwangerschaft hat man vorhin ein "BEIDES" gemacht.

[Kakoli]

luzie hat recht-es muss "nur" eine Befruchtung stattgefunden haben, einen weiteren vierten versuch gibt es bei einer nachgewiesenen Schwangerschaft, die in einer Fehlgeburt endet. und nach einer Geburt fängt eine neue zählweise an, also nochmal 3 versuche. wenn es eilt und ihr es euch leisten könnt , würde ich euer Programm weitermachen und euch das geld im Nachhinein zurück, weil die Ablehnung rechtswidrig war nach §13 S. 3 SBV V!

bin in dem Thema auch drin, weil ich a) Anwältin bin und b) selbst die KK meines Mannes verklage, da gehts aber um die extrakorporalen kosten.

[Zanzibar]

Hallo Kakoli,

erstmal Glückwunsch zum Zwerg.

Hab heut nochmal mit der Klinik telefoniert, die Dame in der Verwaltung war ganz schön angepi**** und empfiehlt schon fast den direkten Krankenkassenwechsel.

Ich bin mir nicht sicher, ob ich das mit dem genannten Paragraphen richtig gelesen hab, aber ich hab daraufhin nochmal geschaut, wann genau wir die Unterlagen weggeschickt haben, aber die KK liegt tatsächlich in der Frist. Ich hätt schwören können, dass es länger her war

Es ist mir ein bisschen unangenehm, zu fragen... wir wollen auf den Bescheid in jedem Fall antworten und der Krankenkasse auch nochmal Kopien ihres Schreibens und ne Kopie von §27a dazu tun. Mein Mann besteht darauf, auch zu schreiben, dass wir die KK jetzt darauf hinweisen, die Behandlung zu starten und erwarten, dass die Kosten übernommen werden. Ist das nicht ein bisschen zu gefährlich?

Ich selbst wäre dafür, den Versuch privat durchzuziehen (den Focus primär auf die Behandlung zu legen) und eben nebenbei die "Verhandlung" zu managen. Die Klinik hat auch schon gesagt, dass die KK bei einem (nicht spontan zu erwartenden) Einlenken nichts von einem Selbstzahlerversuch mitbekommen müsste. Allerdings könnten wir dann unseren "Sieg" auch nur auskosten, wenn der jetzt anstehende Versuch negativ ausgehen würde. Ich kann mir einfach nicht vorstellen, dass die im Nachhinein dann noch sagen, dass wir Rechnungen einreichen sollen. Sehr ätzend.

Die Medikamente werden wir dann in Frankreich kaufen, um Geld zu sparen.

Ganz schön Nervenaufreibend alles, aber ich WILL einfach nicht mehr warten. Mal sehen, was als Nächstes schief geht...

Wünsche Allen einen guten Start ins Wochenende.

[Kakoli]

also....

guck doch mal auf den behandlungsplan: bei mir steht unten links..."vorbehaltlich dass in einen von beiden versuchen eine Befruchtung stattgefunden hat"

wenn ja, wovon ich mal ausgehe, würde ich die telefonische aussage mal getrost vergessen. solange schriftlich keine absage kommt-die im übrigen auch nicht rechtens wäre-gilt ja das was euch GENEHMIGT wurde. und da eine Befruchtung stattgefunden hat, seid ihr auch voll im recht-wäre die Ansicht eurer KK richtig (welche ist das überhaupt?) dann wären einigen hier im forum inkl. mir der 3. versuch nicht bezahlt worden.

wenn nein, dann wie oben;-)

wenn die sich dann nach dem versuch weigern sollten, die kosten zu übernehmen, müsstet ihr Widerspruch einlegen, das geht auch ohne Anwalt, aber dann kommt erstmal der widerspruchsbescheid, der könnte rein theoretisch auch negativ ausfallen (kann ich mir aber nicht vorstellen, weil das dann doch eine Etage höher geht), dann müsstet ihr binnen einen Monats klagen, usw. da würde ich mal nicht drauf warten, denn ich habe mit dem ganzen kram während meiner negative angefangen, also sprich vor 1 1/2 Jahren und gerichtlich ist immer noch nichts entschieden. da es aber geklappt hat, geht es mir auch nur ums Prinzip, wobei es auch nett wäre einen teil der kohle wiederzubekommen

ich meinte übrigens 13 abs. 3 nicht 3a also dass keistung zu unrecht abgelehnt wurde

habe gerade nochmal quergelsen-gibt es einen bescheid oder nur mündlich? so habe ich das nämlich verstanden

[Zanzibar]

Hallo,

aaaalso, Post ist da. Die sprechen tatsächlich von klinischer Schwangerschaft. Ich bastel mir grad ein paar Passagen aus §27a zusammen und hab festgestellt, dass die Krankenkasse offenbar von einem "Folge-Behandlungsplan" spricht, für den die Angabe der erreichten klinischen Schwangerschaften notwendig ist. Ich hab mir unsere Papiere mal angeschaut und es ist KEIN Folge-Behandlungsplan, sondern ein ganz "normaler". Wie kommen die darauf?

Könnt die Wände hochgehen. Vielleicht haben die sich in irgendeinem Schema, nach dem sie arbeiten müssen, vertan und merken es nicht? Aber beide Sachbearbeiterinnen haben mir am Telefon das Gleiche erzählt.

Das ist schon ganz schön

[luzie773]

Ne, that's life.

Ich hatte auch schon zur Genüge mit unfähigen und/oder nicht informierten Sachbearbeiter zu tun.

Schreib einfach nen Einspruch mit Hinweis auf die Richtlinien, parallel würde ich nochmal versuchen eine eine Ebene höher mit einem Abteilungsleiter das ganze telefonisch zu regeln. Geht ggf. schneller als der Einspruch.

Der Begriff Folgebehandlungsplan ist übrigens korrekt, der Behandlungsplan ist ja nur ein Jahr gültig, bei Verlängerung wird ein Folgebehandlungsplan genehmigt.

Viele Grüße
Luzie

[Zanzibar]

Beim zweiten Versuch haben wir auch einen "normalen" Behandlungsplan eingereicht. (Das war 2012 - kann man da noch von Verlängerung sprechen?)

Ich stoße auch immer wieder auf die Formulierung ...BIS ZU 3 Versuchen... Es gibt Seiten, in denen ist von klinischer Schwangerschaft die Rede, bei anderen von Befruchtung. Da brummt mir ordentlich der Kopf.

Die Begriffe Befruchtung und Klinische Schwangerschaft sollten einer solchen Abteilung bei der KK auch klar sein.

Hab grad eigentlich mehr Fragen als Antworten.

Schon unfassbar, wenn die sich jetzt wegen einer solchen "Kleinigkeit" quer stellen, was wird dann erst, wenn man die Kacke am Dampfen ist? (Sorry für den Ausdruck)