Kostenübernahme pKV - gKV

[zaubermeisterin]

Hallo zusammen,

ich habe da mal ein paar Fragen zur rechtlichen Seite der Kostenübernahme....

Hier erstmal ein paar Daten:
Mann: gKV
Frau: pKV (DBV) + 50% Beihilfe
Kostenzusagen: gKV (Mann) und Beihilfe (Frau); die pKV sagt zumindest am Telefon nein...

Diagnosen:
Mann: geringe Beweglichkeit der Spermien bei einer guten Spermienmenge (wem es was sagt WHO Typ A)
Frau: laut Attest Oligomenorrhoe mit bis zu 50 tägigen Zyklus-Intervallen; unklare Genese
eingeschränkte ovarielle Reserve (AMH 0,8 ng/ml)
laut Attest wurde kein kurativer Ansatz gefunden, vorgeschlagen wird eine ICSI (Indikation: männl. Subfertilität)

In einem anderen Thema stand, dass es reicht Mitverursacher zu sein, damit die pKV die Kosten übernimmt. Wenn dies stimmt, müsste dann die pKV nicht zahlen, da ja auch bei mir Probleme bestehen?

Ich bitte um baldige Antwort, da wir sonst das ganze wegen der zu hohen Kosten abblasen müssen!

Vielen Dank,

Zaubermeisterin

[Eisbärfrau]

Wir haben die gleiche Versicherungskombi, allerdings ist bei uns die Ursache wohl tatsächlich "nur" die männliche Subfertilität.
(Meine leichte Schilddrüsenunterfunktion reichte nicht als Mitverursachungsgrund).

Kannst du nicht eure Praxis bitten, eine andere Indikation zu attestieren (das hört sich ja schon so an, als sei bei dir mehr gefunden worden, was begründet, dass sie eben doch zahlen muss)?
Ich schätze nämlich mal, wenn da nur männliche Subfertiliät als Grund steht, hat die PKV leichtes Spiel mit dem Ablehnen der Kosten.

Ansonsten kann ich dir nur empfehlen, mit der Praxis zu verhandeln (unter Hinweis auf die Versicherungskombi), ob sie nicht mit ermäßigten Sätzen abrechnen. Wenn dann die GKV die extrakorporalen Kosten zahlt und die Beihilfe auch ihren Teil zahlt geht es auch irgendwie mit den Kosten... (zumindest meine PKV hat schon einiges übernommen, was ich einfach eingereicht habe, bei den Medis z.B. ist ja nicht alles ganz deutlich der ICSI zuzuordnen und Ultraschalle, die meine FÄ gemacht hat waren auch nie ein Problem...)

[zaubermeisterin]

Wir haben die gleiche Versicherungskombi, allerdings ist bei uns die Ursache wohl tatsächlich "nur" die männliche Subfertilität.
(Meine leichte Schilddrüsenunterfunktion reichte nicht als Mitverursachungsgrund).

Kannst du nicht eure Praxis bitten, eine andere Indikation zu attestieren (das hört sich ja schon so an, als sei bei dir mehr gefunden worden, was begründet, dass sie eben doch zahlen muss)?
Ich schätze nämlich mal, wenn da nur männliche Subfertiliät als Grund steht, hat die PKV leichtes Spiel mit dem Ablehnen der Kosten.

Ansonsten kann ich dir nur empfehlen, mit der Praxis zu verhandeln (unter Hinweis auf die Versicherungskombi), ob sie nicht mit ermäßigten Sätzen abrechnen. Wenn dann die GKV die extrakorporalen Kosten zahlt und die Beihilfe auch ihren Teil zahlt geht es auch irgendwie mit den Kosten... (zumindest meine PKV hat schon einiges übernommen, was ich einfach eingereicht habe, bei den Medis z.B. ist ja nicht alles ganz deutlich der ICSI zuzuordnen und Ultraschalle, die meine FÄ gemacht hat waren auch nie ein Problem...)

Das Gespräch mit der Praxis habe ich schon gesucht.... die wollen absolut nicht....
Aber ich habe ein Attest, indem klar drin steht, dass auch bei mir die genannten Punkte vorliegen. Ich habe dies in meinem Antrag auch so formuliert (dass ich dem Arzt nicht folgen kann...).
Zum Thema Abrechnung: Hier ist die Praxis auch bei der gKV als eisenhart bekannt. Sobald einer bei der pKV ist, wird auch so abgerechnet.
Wie ist das eigentlich mit den "extralkorporalen Kosten"? Hier im Forum liest man häufiger, dass die von der gKV übernommen werden.... Die AOK hat aber bisher am Telefon etwas schwammig "Nein" gesagt. Werde morgen da noch mal persönlich vorbeifahren....

[Eisbärfrau]

Das ist schade, dass die Praxis da nicht mit sich reden lässt.
Aber zumindest die Punkte, die nur deinen Mann betreffen sollten doch dann über die Karte abgerechnet werden, oder?
Also für Spermiogramm etc. wurde bei uns in der Praxis seine Karte genutzt.

Das extrakorporale ist all das, was außerhalb des Körpers stattfindet, und das ist schon ein großer Posten (also die ganze Reagenzglas-Geschichte und sowas). Das sollte von der GkV anstandslos übernommen werden, war bei uns auch nie ein Thema...

Wenn du noch Fragen hast, schreib einfach ne PN, ich weiß nicht, ob ich es sonst hier lese

[babbalkopp]

Hi,
wir haben auch diese Versicherungskombi, wobei wir aufgrund einer geringen Mitverursachung meinerseits die PV`KV nach langem hin und her dazu bekommen haben, die REstkosten nach Vorleistung der GKV und Beihilfe zu zahlen.
Nur dmait du mal eine Vorstellung hast, was da übrig bleibt; denn absagen müsst ihr das deshalb auf keinen Fall!
Die Medis haben PKV und Beihilfe anstandslos bezahlt (einfach als Rezept ohne darauf aufmerksam zu machen) eingereicht.
So blieben bei GEsamtkosten der ICSI von 10000€ für die PKV noch ca. 700€ zu zahlen (das waren die REstkosten). Du bekommst ja von den 10000€ allein 5000€ von der Beihilfe wieder und einen Großteil zahlt die GKV deines Mannes, das sind nicht ganz 50% weil wie gesagt z.B. der TF ausgeklammert wird.
Extrakooperal ist wie Eisbärenfrau schon sagte. Davon zahlt die GKV aber (bis auf den TF) 50%.

Ich hoffe ich konnte dir etwas Mut machen.

Viele Grüße und alles Gute

[RA Wagner]

Hallo Zaubermeisterin,

es ist richtig, dass für eine Erstattung der PKV eine Mitverursachung ausreichend ist. Es muss somit ein negativer Befund vorliegen (welcher nicht mit einem einfacheren Mittel, z.B. einem Medikament, behoben werden kann). Für eine Behandlungsmaßnahme, welche ausschließlich Ihrem Partner zugeordnet werden kann, werden von Ihrer PKV keine Kosten übernommen.

Außerdem ist für eine Kostenerstattung Voraussetzung, dass eine hinreichende Erfolgsaussicht (mindestens 15 %) besteht.

Bei ergänzenden Fragen können Sie mich gern direkt ansprechen.

Viele Grüße

RA Wagner

[zaubermeisterin]

Hi,
wir haben auch diese Versicherungskombi, wobei wir aufgrund einer geringen Mitverursachung meinerseits die PV`KV nach langem hin und her dazu bekommen haben, die REstkosten nach Vorleistung der GKV und Beihilfe zu zahlen.
Nur dmait du mal eine Vorstellung hast, was da übrig bleibt; denn absagen müsst ihr das deshalb auf keinen Fall!
Die Medis haben PKV und Beihilfe anstandslos bezahlt (einfach als Rezept ohne darauf aufmerksam zu machen) eingereicht.
So blieben bei GEsamtkosten der ICSI von 10000€ für die PKV noch ca. 700€ zu zahlen (das waren die REstkosten). Du bekommst ja von den 10000€ allein 5000€ von der Beihilfe wieder und einen Großteil zahlt die GKV deines Mannes, das sind nicht ganz 50% weil wie gesagt z.B. der TF ausgeklammert wird.
Extrakooperal ist wie Eisbärenfrau schon sagte. Davon zahlt die GKV aber (bis auf den TF) 50%.

Ich hoffe ich konnte dir etwas Mut machen.

Viele Grüße und alles Gute

Habe da noch ein paar Fragen:
1) Was war deine geringe Mitschuld?
Bei mir sind zwei Dinge problematisch:
A) zu geringe Eizellreserve
B) Insulinresistenz (mit Medis behandelbar)
2) Wo bist du versichert?
3) Was ist TF?
4) Auf welcher Rechnung tauchte bei euch die Extrakorporalen Maßnahmen auf? Die GKV meines Mannes sagt, dass sie das nur zahlt, wenn es auf der Rechnung meines Mannes auftaucht....

Vielen Dank für deine Antworten.... Die von oben haben schon mal Mut gemacht....

[babbalkopp]

dann beantworte ich mal schnell deine fRagen so lange die beiden kleinen noch schlafen:

zu 1) ich habe Myome an der Gebärmutter (außen) und eine Schilddrüsenunterfunktion

zu 2) bei der größten PVK mit der blauen Schrift

zu 3) Transfer der befruchteten Eizellen kürzt sich mit TF ab

zu 4) Es gab eine Gesamtrechnung (wurde auch im 2,3fachen Satz abgerechnet), die wir sowohl zuerst bei der GKV als auch bei der Beihilfe eingereicht hatten. Die GKV hat das zum med. Dienst weitergeleitet und da wurden dann alle posten rausgesucht, die bezuschusst werden.

Ich hoffe ich hab soweit alles verständlich erklärt. Alles Gute

[zaubermeisterin]

dann beantworte ich mal schnell deine fRagen so lange die beiden kleinen noch schlafen:

zu 1) ich habe Myome an der Gebärmutter (außen) und eine Schilddrüsenunterfunktion

zu 2) bei der größten PVK mit der blauen Schrift

zu 3) Transfer der befruchteten Eizellen kürzt sich mit TF ab

zu 4) Es gab eine Gesamtrechnung (wurde auch im 2,3fachen Satz abgerechnet), die wir sowohl zuerst bei der GKV als auch bei der Beihilfe eingereicht hatten. Die GKV hat das zum med. Dienst weitergeleitet und da wurden dann alle posten rausgesucht, die bezuschusst werden.

Ich hoffe ich hab soweit alles verständlich erklärt. Alles Gute

Super!
Danke!

[zaubermeisterin]

Sooo...

Heute waren wir dann in Siegen.
Die haben wir nach einer Zweitmeinung gefragt. Hörte sich da was die Diagnosen angeht wesentlich weniger dramatisch an.... Wir werden jetzt das Ganze erstmal langsamer angehen und erstmal eine Insemination versuchen (3 Versuche). Der Arzt meinte, dass wir das nicht bei meiner PKV beantragen sollten. Die würden eh nichts übernehmen. Er sagte einfach alle Medis und Diagnosetermine (Zyklusmonitoring bei meinem FA) so einreichen... Nur den Inseminationstermin nicht einreichen und ihn selbst zahlen bzw. nur bei der Beihilfe einreichen. Das würde dann schon klappen mit den Rechnungen. Und sie rechnen auch getrennt ab, also Kasse bei ihm und privat bei mir.... bzw. wenn man Selbstzahler ist, wird wohl auch nur der Kassensatz genommen.... SUPER!!!!!