gen. Versuche null u. nichtig - Übergangsregelung gibts nich

[Chilly]

Hallo zusammen,
hallo Andreas (Du bist ja hier der Profi )

ich wende mich jetzt einfach mal an Euch, da ich mir momentan ziemlich ver..... vorkomme. Ich hatte Ende September eine formlose Kostenzugsage, befristet bis 31.3.04 für 4 ICSI-Versuche von meiner KK (mhplus) bekommen. Nach einigen Telefonaten wurde auch geklärt, daß die Befristung wegen der Gesundheitsreform ist (in 6 Monaten 4 Versuche zu schaffen ist ja fast unmöglich).
Im KiWu-Zentrum wurde ich jetzt darauf aufmerksam gemacht, daß die Zusage evtl. keine Gültigkeit hat, wenn das Gesetz verabschiedet ist.
Nach dem heutigen Anruf bei meiner KK wurde mir dann mitgeteilt, daß genau dies der Fall ist. Meine Kostenzusage ist somit null und nichtig. Alle KK müssen sich angeblich an dieses Gesetz halten und können auch keinerlei Ausnahmeregelungen mehr machen. Ebenso wurde mir mitgeteilt, daß es kein Übergangsregelung gibt.
Was soll ich jetzt davon halten? Bin ziemlich geschockt, da ich eigentlich für Januar und März für die Behandlungen in der Klinik vorgemerkt war und ich mich auf diese Zusage verlassen habe (habe ja extra ein paarmal nochmal mündlich nachgefragt, ob auch wirklich 100 Prozent der Kosten übernommen werden bis zu diesem Datum).
Wißt ihr auch schon, daß es keine Übergangsregelung gibt?
Oder ist das immer noch nicht geklärt und mir wurde was falsches mitgeteilt?



Ich würde mich sehr freuen, wenn mir dazu jemand was sagen kann, bzw. wie ich mich jetzt weiter verhalten soll. Gibt es eine Möglichkeit mit auf diese Kostenzusage trotzdem zu berufen oder ist das alles zwecklos?

Liebe Grüße
Michi

[BieneausKiwu-Forum]

Hallo chilly,
ich habe letzten Montag die Kostenzusage für 2 weitere Versuche von meiner KK für das nächste Jahr bekommen . Die KK meines Mannes hat keine Kostenzusage aus den Gründen die du geschrieben hast gemacht !
Ich bin auch einwenig in sorge das meine Kostenzusage nächstes Jahr nicht mehr gültig ist !
Gestern habe ich einem befreundeten Rechtsanwalt das SChreiben gezeigt , da in meinem Schreiben steht das es eine Einzellfallentscheidung ist , dürfte die Zusage auch nächstes Jahr gelten . In meinem Schreiben steht auch ganz klar , das ich alle anfallenden REchnungen erst bezahlen dann aber bei der KK einreichen kann..
Was genau steht in deiner Zusage ?
Viele Grüße
Biene

[Chilly]

Hallo Biene,

leider steht in meiner Zusage nichts von einer Einzelfallentscheidung. Das wurde mir nur so am Telefon am Rande mitgeteilt. Das Schreiben ist ziemlich formlos. Es steht nur drin, daß ich 4 weitere Versuche bis 31.3.2004 genehmigt bekomme, da die Voraussetzungen dafür erfüllt sind und ich über die Chipkarte abrechnen soll.
Aber was soll eine Befristung bis 31.3.2004 - ohne Gesundheitsreform??? Das wäre doch absoluter Schwachsinn. Es gäbe ohne die Reform ja auch keinen Grund diese Zusage auf so kurze Zeit zu beschränken. Also ist das "versteckt" aufgrund der Gesundheitsreform - wie mir tel. auch mitgeteilt wurde - aber so steht es leider nicht im Schreiben.
Ebenfalls wurde mitgeteilt, daß angeblich KEINE Kasse einen Versuch bezahlen darf zu 100 Prozent, da es eben jetzt ein Gesetz gibt, daß 50 % nur noch bezahlt werden. An dieses Gesetz muß sich eine Kasse halten und darf auch keine Einzelfallregelungen mehr machen. Das wäre zu vergleichen, daß nur verheiratete Paare eine KiWu-Behandlung bezahlt bekommen.
Bin echt total sauer.

Viele Grüße
Michi

[Andreas]

Hi Michi,

eine rechtsverbindliche Auskunft kann Dir zur Zeit niemand geben. Am 1.12.2003 wurden die neuen Richtlinien verabschiedet. Frühestens nach Weihnachten werden sie nach der Prüfung durch das Bundesgesundheitsministerium veröffentlicht. Ob es eine Übergangsregelung geben wird, ist offen.

Fälle wie Deiner werden wohl die Gerichte beschäftigen. Als juristischer Laie fallen mir zwei Argumentationsweisen ein.

1) Deine Zusage wird am 31.12.2003 ungültig
http://bundesrecht.juris.de/bundesrecht ... /__34.html

In § 34 Abs. 3 SGB X heißt es wörtlich: „(3) Ändert sich nach Abgabe der Zusicherung die Sach- oder Rechtslage derart, dass die Behörde bei Kenntnis der nachträglich eingetretenen Änderung die Zusicherung nicht gegeben hätte oder aus rechtlichen Gründen nicht hätte geben dürfen, ist die Behörde an die Zusicherung nicht mehr gebunden."

2) Deine Zusage hat über den 31.12.2003 hinaus Bestandskraft
Deine Zusage ist in der Sprache der Juristen ein Verwaltungsakt. Dieser Verwaltungsakt ist so lange gültig, bis er widerrufen wird.
http://bundesrecht.juris.de/bundesrecht ... /__47.html

Fragen:
1) Hast Du eine Rechtschutzversicherung?
2) Wurde die Zusage schon schriftlich widerrufen?
3) Kannst die die fehlenden 50 % ggf. vorschießen?

Was mich wundert ist, dass die Kasse noch im September eine Zusage für 4 Versuche gemacht hat, obwohl die Abstimmung im Bundestag schon am 26.9.2003 war und der Kompromiss zur Reform schon seit Juli 2003 bekannt war.

Es tut mir leid, wenn ich Dir keine eindeutige Auskunft geben kann, das kann aber zur Zeit niemand.

Fazit:
1) Wenn Du einen Versuch bis 31.12.2003 beginnnen kannst, wird dieser nach Meinung der meisten Beobachter noch zu 100 % erstattet.
2) Schieße die 50 % in 2004 vor und klage dann gegen Deine Kasse.

Viele Grüße. Andreas

[Chilly]

Hallo Andreas,

vielen Dank für Deine Antwort. Das hat mir doch schon etwas weitergeholfen. Die Chancen stehen also auch in diesem Fall für mich 50 - 50 .

Leider haben wir keine RS-Versicherung mehr, das ist nicht so gut.
Aber zumindest besteht doch noch ein Funken Hoffnung, daß evtl. doch die KK sich an die Zusage halten muß. Ich kann auch nicht nachvollziehen, warum sie aufgrund dieser Situation so spät noch eine Zusage gemacht haben. (Am Telefon teilte man mir ja noch extra mit, daß die Zusage so kurz begrenzt ist, wegen der Gesundheitsreform).

Aber scheinbar bin ich da nicht die einzige - ich habe im Kinderwunsch-Forum einen Beitrag gelesen, daß es einem anderen Pärchen genauso ging - die sind auch bei der mhplus. Aber die wissen scheinbar ´noch nicht, daß die Zusage evtl. keine Gültigkeit mehr hat.

Schriftlich wurde diese Zusage noch nicht widerufen. Nur mündlich, da ich auf anraten meiner KiWu-Praxis dort nachgefragt habe.

Mal sehen, wie es jetzt weitergeht. Ich finde es schon verwunderlich, daß mir mitgeteilt wird, daß es keine Übergangsregelung gibt - obwohl das ja, wie Du sagst noch gar nicht raus ist.
Ich hab das Gefühl das sich da keiner noch so recht auskennt.

Am besten wir warten jetzt erstmal ab - das sind wir ja schon gewohnt .

Wenn sich was neues ergibt, werd ich das hier schreiben. Ich bleibe auf jeden Fall am Ball.


VIele Grüße und noch einen schönen ABend
Michi

[Andreas]

Hi Michi,

zur Rechtschutzversicherung: gegen GKV-Entscheidungen klagt man vor den Sozialgerichten, wo kein Anwaltszwang herrscht. Wie viele Beispiele zeigen, kann man sich auch als Laie durchaus selbst vor dem SG vertreten.

Übergangsregelung: die meisten Beobachter rechnen mit einer Übergangsregelung. Sie wird zumindest wohl die Jahreswechselversuche betreffen.

"Ich hab das Gefühl das sich da keiner noch so recht auskennt."
-> das stimmt.

"Wenn sich was neues ergibt, werd ich das hier schreiben."
-> Danke, diese Rückmeldungen vermehren mein Kostenwissen.

Viele Grüße. Andreas