Hallo und guten Abend,
jetzt kommt mir aber eben wieder eine Frage, vielleicht weiß ja jemand was (vielleicht auch Herr Wagner)?:
Kann ich nicht zumindest versuchen, mit dem Versorgungsstrukturausgleichsgesetz gegen die GKV zu argumentieren (so dass sie meinem Mann mehr als 50% bezahlen)?
Oder muss eine Kasse dann zwangsläufig für alle Fälle mehr bezahlen, so dass eine Zustimmung sehr unwahrscheinlich ist?
Ich hatte es zunächst so verstanden, als hätte die gesetzlichen Kassen garkeine Möglichkeit, auf Anfragen flexibel zu reagieren, aber mit diesem Gesetz geht das ja scheinbar doch?!
Wäre toll, wenn jemand was dazu sagen könnte!
Liebe Grüße,
Eisbärfrau
Ungünstigster Fall
Moderator: RA Wagner
Einen Antrag stellen sollte man natürlich trotzdem.-
babbalkopp
- Rang2
- Beiträge: 1036
- Registriert: 19 Nov 2008 19:49
Guten morgen die DAmen,
wir hatten/haben ja exakt die gleiche VErischerungskonstellation wie die Eisbärenfrau (hatte ja recht weit vorne schonmal geschrieben) und ich hab jetzt mal unseren kompletten "Papierkrieg" raußgeholt, um ein bische Licht in das Thema zu bringen:
Also in der Kostenzusagen der GKV (auf Grundlage des eingereichten Behandlungsplans) stand drin:
"Die KK beteiligt sich ebenfalls an den KOsten der extrakoporlaen Leistungen. Die extrak. Maßnahmen werden in Höhe von 50% an Sie erstattet, soweit der behandlende Arzt eine dem Vorschriften der Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) entsprechende Rechnung aussteltt".
Die Rechnung der Kiwu-Klinik war dann auf uns beide ausgestellt, sodass wir sie ohne Probleme bei der GKV und der Beihilfe einreichen konnten. Das lief aber, wie Ute schon sagte, über den med. Dienst in der GKV. Die haben sich dann die Ziffern raußgesucht, die sie bezahlen bzw. nicht bezahlen. Aber dafür gibt es auch eine Vorschrift der Ärztekammer, also keine Sorge!
Und ich hab jetzt mal extra die Zahlen raußgesucht:
Die GEsamtrechnung für die ICSI belief sich auf 4580€. Davon hat die GKV meines Mannes 1868€ übernommen und die Beihilfe (sie hat bei uns 50% getragen) 2289€, sodass ein Restbetrag von 421€ entstand.
Ihr seht, die GKV zahlt nicht nur einen "geringen" Teil, wie manche annehmen, sondern einen recht großen Batzen.
Das war übrigens die REchnung einer Uniklinik, die im einfachen Satz abgerechnet wurde!
Nach einem Praxiswechsel, also weg von der Uni, belief sich die REchnung dort für die 2. ICSI auf 5644€. Der REstbetrag für uns betrug nach Übernahme durch die GKV und die Beihilfe 396€, war also geringer als in der Uni.
In der "privaten" Parxis war es übrigens so, dass die für Selbstzahler (und als solche wurden wir auch behandelt) 15% vom gesamten REchnungebetrag abgezogen haben. Das war für die abrechnungstechnisch einfacher als alles im einfachen SAtz abzurechnen. Nachfragen lohnt sich immer und meist kommen einem die Praxen entgegen, so ist zumindest unsere Erfahrung.
Ich hoffe ich konnte euch etwas wieterhelfen.
LG, babbalkopp
wir hatten/haben ja exakt die gleiche VErischerungskonstellation wie die Eisbärenfrau (hatte ja recht weit vorne schonmal geschrieben) und ich hab jetzt mal unseren kompletten "Papierkrieg" raußgeholt, um ein bische Licht in das Thema zu bringen:
Also in der Kostenzusagen der GKV (auf Grundlage des eingereichten Behandlungsplans) stand drin:
"Die KK beteiligt sich ebenfalls an den KOsten der extrakoporlaen Leistungen. Die extrak. Maßnahmen werden in Höhe von 50% an Sie erstattet, soweit der behandlende Arzt eine dem Vorschriften der Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) entsprechende Rechnung aussteltt".
Die Rechnung der Kiwu-Klinik war dann auf uns beide ausgestellt, sodass wir sie ohne Probleme bei der GKV und der Beihilfe einreichen konnten. Das lief aber, wie Ute schon sagte, über den med. Dienst in der GKV. Die haben sich dann die Ziffern raußgesucht, die sie bezahlen bzw. nicht bezahlen. Aber dafür gibt es auch eine Vorschrift der Ärztekammer, also keine Sorge!
Und ich hab jetzt mal extra die Zahlen raußgesucht:
Die GEsamtrechnung für die ICSI belief sich auf 4580€. Davon hat die GKV meines Mannes 1868€ übernommen und die Beihilfe (sie hat bei uns 50% getragen) 2289€, sodass ein Restbetrag von 421€ entstand.
Ihr seht, die GKV zahlt nicht nur einen "geringen" Teil, wie manche annehmen, sondern einen recht großen Batzen.
Das war übrigens die REchnung einer Uniklinik, die im einfachen Satz abgerechnet wurde!
Nach einem Praxiswechsel, also weg von der Uni, belief sich die REchnung dort für die 2. ICSI auf 5644€. Der REstbetrag für uns betrug nach Übernahme durch die GKV und die Beihilfe 396€, war also geringer als in der Uni.
In der "privaten" Parxis war es übrigens so, dass die für Selbstzahler (und als solche wurden wir auch behandelt) 15% vom gesamten REchnungebetrag abgezogen haben. Das war für die abrechnungstechnisch einfacher als alles im einfachen SAtz abzurechnen. Nachfragen lohnt sich immer und meist kommen einem die Praxen entgegen, so ist zumindest unsere Erfahrung.
Ich hoffe ich konnte euch etwas wieterhelfen.
LG, babbalkopp
06/11 1. ICSI - negativ
07/11 1. Kryo - negativ
08/11 2. Kryo - abgebrochen, leider haben sie das Auftauen nicht überlebt!
Praxiswechsel
10/11 2. ICSI - POSITIV
Am 24.6. dürfen wir unser Sonntagskind gesund in unsere Arme schließen
<a href="http://lilypie.com/"><img src="http://lb2f.lilypie.com/dsDIp2.png" width="400" height="80" border="0" alt="Lilypie Second Birthday tickers" /></a>
Geschwisterversuch:
1. ICSI 02/13 - negativ
Zwangspause wg. OHSS
2. ICSI - POSITIV
<a href="http://lilypie.com/"><img src="http://lbdf.lilypie.com/aw1kp2.png" width="400" height="80" border="0" alt="Lilypie Pregnancy tickers" /></a>
07/11 1. Kryo - negativ
08/11 2. Kryo - abgebrochen, leider haben sie das Auftauen nicht überlebt!
Praxiswechsel
10/11 2. ICSI - POSITIV
Am 24.6. dürfen wir unser Sonntagskind gesund in unsere Arme schließen
<a href="http://lilypie.com/"><img src="http://lb2f.lilypie.com/dsDIp2.png" width="400" height="80" border="0" alt="Lilypie Second Birthday tickers" /></a>
Geschwisterversuch:
1. ICSI 02/13 - negativ
Zwangspause wg. OHSS
2. ICSI - POSITIV
<a href="http://lilypie.com/"><img src="http://lbdf.lilypie.com/aw1kp2.png" width="400" height="80" border="0" alt="Lilypie Pregnancy tickers" /></a>
GKV-Versorgungsstrukturgesetz
Hallo Eisbärfrau,
Voraussetzung für eine "zusätzliche" Erstattung von Kosten durch die GKV aufgrund des GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) ist, dass die Krankenkasse ihre Satzung angepasst hat (§ 11 Abs. 6 SGB V). Dort muss dann die "Art, die Dauer und der Umfang" der zusätzlichen Leistung bestimmt sein. Aufschluss gibt somit der Einblick in die Satzung der jeweiligen GKV.
Ihr RA Wagner
Voraussetzung für eine "zusätzliche" Erstattung von Kosten durch die GKV aufgrund des GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) ist, dass die Krankenkasse ihre Satzung angepasst hat (§ 11 Abs. 6 SGB V). Dort muss dann die "Art, die Dauer und der Umfang" der zusätzlichen Leistung bestimmt sein. Aufschluss gibt somit der Einblick in die Satzung der jeweiligen GKV.
Ihr RA Wagner
Die erteilte Auskunft kann eine Rechtsberatung unter Prüfung der Sach- und Rechtslage nicht ersetzen. Es handelt sich somit nur um eine vorläufige erste Einschätzung. Für eine verbindliche Rechtsauskunft fragen Sie bitte hierzu einen Rechtsanwalt Ihrer Wahl. Aktuelle Meldungen und Urteile (News) zum Kinderwunschrecht sowie zu meiner Person unter www.ra-kinderwunschrecht.de
-
Liebesperlenstrauch
- Rang0
- Beiträge: 43
- Registriert: 15 Sep 2010 18:47
-
Eisbärfrau
- Rang0
- Beiträge: 102
- Registriert: 08 Mai 2012 17:30
Leistungsumfang der GKV und Zusatzleistungen
Hallo Eisbärfrau,
die GKV übernimmt grundsätzlich nur solche Sachleistungen, welche nach § 92 Abs. 1 Nr. 10 SGB V vom Gemeinsamen Bundesausschusses beschlossen wurden. Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz wurde in § 11 Abs. 6 SGB V den Krankenkassen die Möglichkeit gegeben, weitere zusätzliche Leistungen zu übernehmen. Gemäß der vorgenannten Regelung muss dieses in der Satzung der jeweiligen GKV geregelt sein. Rechtlich gesehen dürfte somit ein Aushandeln der jeweiligen Leistung mit dem Sachbearbeiter nicht möglich sein.
Ein unkundiger oder positiv gesinnter Sachbearbeiter der Krankenkasse kann jedoch im Einzelfall mal eine andere Entscheidung treffen, so dass ein Versuch auch nicht schaden kann.
Ihr RA Wagner
die GKV übernimmt grundsätzlich nur solche Sachleistungen, welche nach § 92 Abs. 1 Nr. 10 SGB V vom Gemeinsamen Bundesausschusses beschlossen wurden. Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz wurde in § 11 Abs. 6 SGB V den Krankenkassen die Möglichkeit gegeben, weitere zusätzliche Leistungen zu übernehmen. Gemäß der vorgenannten Regelung muss dieses in der Satzung der jeweiligen GKV geregelt sein. Rechtlich gesehen dürfte somit ein Aushandeln der jeweiligen Leistung mit dem Sachbearbeiter nicht möglich sein.
Ein unkundiger oder positiv gesinnter Sachbearbeiter der Krankenkasse kann jedoch im Einzelfall mal eine andere Entscheidung treffen, so dass ein Versuch auch nicht schaden kann.
Ihr RA Wagner
Die erteilte Auskunft kann eine Rechtsberatung unter Prüfung der Sach- und Rechtslage nicht ersetzen. Es handelt sich somit nur um eine vorläufige erste Einschätzung. Für eine verbindliche Rechtsauskunft fragen Sie bitte hierzu einen Rechtsanwalt Ihrer Wahl. Aktuelle Meldungen und Urteile (News) zum Kinderwunschrecht sowie zu meiner Person unter www.ra-kinderwunschrecht.de
Höhere Beteiligung der GKV doch möglich?
Hallo allerseits,
ich bin zwar erst seit heute hier, muss aber bei diesem Thema gleich einhaken. Uns geht es grundsätzlich genauso. Das Problem liegt bei mir (GKV) die Beihilfe meiner Frau zahlt 50%.
Nun ist es in RLP so, dass das Sozialministerium die AOK angewiesen hat 62,5% zu übernehmen (http://msagd.rlp.de/presse/einzelansich ... derwunsch/). Kann man u.U. bei der GKV (in meinem Fall nicht die AOK) versuchen, dass diese die zusätzlichen 12,5% aus Kulanz übernehmen?
Teilfrage an den RA: Ergibt sich durch die nicht erfolgte Anpassung meiner GKV evtl ein Sonderkündigungsrecht?
Danke und Gruß
ich bin zwar erst seit heute hier, muss aber bei diesem Thema gleich einhaken. Uns geht es grundsätzlich genauso. Das Problem liegt bei mir (GKV) die Beihilfe meiner Frau zahlt 50%.
Nun ist es in RLP so, dass das Sozialministerium die AOK angewiesen hat 62,5% zu übernehmen (http://msagd.rlp.de/presse/einzelansich ... derwunsch/). Kann man u.U. bei der GKV (in meinem Fall nicht die AOK) versuchen, dass diese die zusätzlichen 12,5% aus Kulanz übernehmen?
Teilfrage an den RA: Ergibt sich durch die nicht erfolgte Anpassung meiner GKV evtl ein Sonderkündigungsrecht?
Danke und Gruß
-
Eisbärfrau
- Rang0
- Beiträge: 102
- Registriert: 08 Mai 2012 17:30
Hallo Darkman,
bei uns steht die Rechnung des ganzen noch aus, von daher versuche ich dir mal unter Vorbehalt ein bisschen Input zu geben.
Wir haben mit der GKV meines Mannes viel telefoniert, diskutiert etc, wobei die Kasse insgesamt freundlich und verständnisvoll war.
Ich glaube schlussendlich, dass es bei den vergleichbar geringen Kosten, die für die Behandlung am männlichen Körper anfallen, nicht auf 12,5% ankommt.
Wichtiger, so würde ich aus meiner bisherigen Erfahrung schätzen, ist die Übernahme der extrakorporalen Kosten (gut, wenn sie die auch zu 62,5% übernehmen ist es natürlich schön...), auf die würde ich bestehen.
Doof ist allerdings, dass die Kliniken wohl sowieso nur über Privatrechnung abrechnen (dürfen??), sobald einer der beiden Patienten privatversichert ist.
Und davon zahlt die Kasse dann nur den gesetzlichen Anteil, d.h ihr zahlt dann auch mehr als rein gesetzlich versicherte.
Man ist da dann auch ein bisschen von der Klinik abhängig (und in wieweit sie Selbstzahlern entgegenkommen rein vom Rechnungssatz her).
Bist du dir sicher, dass die Beihilfe deiner Frau 50% übernimmt? Ich hatte zwar sehr schnell die Zusage, aber eben nur über 50% von 50%, sie werden also 25% übernehmen...
Man kann aber auch mit der PKV diskutieren
Falls du Fragen hast gerne (per PN). Wir bekommen in den nächsten Tagen die Rechnung, dann weiß ich vielleicht auch bald mehr...
LG
bei uns steht die Rechnung des ganzen noch aus, von daher versuche ich dir mal unter Vorbehalt ein bisschen Input zu geben.
Wir haben mit der GKV meines Mannes viel telefoniert, diskutiert etc, wobei die Kasse insgesamt freundlich und verständnisvoll war.
Ich glaube schlussendlich, dass es bei den vergleichbar geringen Kosten, die für die Behandlung am männlichen Körper anfallen, nicht auf 12,5% ankommt.
Wichtiger, so würde ich aus meiner bisherigen Erfahrung schätzen, ist die Übernahme der extrakorporalen Kosten (gut, wenn sie die auch zu 62,5% übernehmen ist es natürlich schön...), auf die würde ich bestehen.
Doof ist allerdings, dass die Kliniken wohl sowieso nur über Privatrechnung abrechnen (dürfen??), sobald einer der beiden Patienten privatversichert ist.
Und davon zahlt die Kasse dann nur den gesetzlichen Anteil, d.h ihr zahlt dann auch mehr als rein gesetzlich versicherte.
Man ist da dann auch ein bisschen von der Klinik abhängig (und in wieweit sie Selbstzahlern entgegenkommen rein vom Rechnungssatz her).
Bist du dir sicher, dass die Beihilfe deiner Frau 50% übernimmt? Ich hatte zwar sehr schnell die Zusage, aber eben nur über 50% von 50%, sie werden also 25% übernehmen...
Man kann aber auch mit der PKV diskutieren
Falls du Fragen hast gerne (per PN). Wir bekommen in den nächsten Tagen die Rechnung, dann weiß ich vielleicht auch bald mehr...
LG
Hallo Eisbärfrau,
ja, die Beihilfe übernimmt echte 50% in unserem Fall.
Ich habe gestern mit meiner GKV telefoniert und denen den Artikel bzgl. der 62,5% mitgeschickt und dort hieß es dann, dass man diesen Sachverhalt prüfen wird. Mal sehen, was dabei rauskommt...
Kannst Du das Thema "verhandeln mit der PKV" ein wenig konkretisieren? Gerne auch per PN.
Danke und Gruß
ja, die Beihilfe übernimmt echte 50% in unserem Fall.
Ich habe gestern mit meiner GKV telefoniert und denen den Artikel bzgl. der 62,5% mitgeschickt und dort hieß es dann, dass man diesen Sachverhalt prüfen wird. Mal sehen, was dabei rauskommt...
Kannst Du das Thema "verhandeln mit der PKV" ein wenig konkretisieren? Gerne auch per PN.
Danke und Gruß
