Ungünstigster Fall

[Eisbärfrau]

Hallo Herr Wagner,

ich habe eine Frage zum "ungünstigten Fall" wenn es sich um die Kostenerstattung für eine ICSI handelt: ich bin PKV/Beihilfe versichert, mein Mann ist GKV versichert. Er ist Alleinverursacher (auch wenn ich diesen Begriff nicht mag).
Meine PKV (Debeka) hat alle Leistungen abgelehnt, die Beihilfe wird 25% zahlen.
Seine GKV hat 50% seiner Kosten incl. extrakorporaler Maßnahmen mit Chipkartenabrechnung zugesagt.
Meine Frage nun: Hat die GKV überhaupt eine Möglichkeit, Kosten an meinen Körper (sprich z.B. Medikamente) zu zahlen oder gibt es übergreifende Vorschriften, die den einzelnen gesetzlichen Kassen "freiwillige Leistungen", wie sie ja in der PKV durchaus verhandelbar sind, verbieten?
Ich habe immer wieder gelesen, dass man durchaus Leistungen erkämpfen kann (z.B. Medikamentenerstattung für mich bei meiner PKV) , weiß aber nicht, wo für die (gesetzlichen)Kassen keine Möglichkeiten mehr bestehen und wir unter Umständen umsonst Widersprüche schreiben.

Ich frage, da ich im Moment noch "kampfeslustig" bin (ICSI steht im Juni/Juli erst an) und nichts verschenken möchte. Gleichzeitig befürchte ich aber, bereits das Maximum für unsere Konstellation erreicht zu haben

Ganz vielen Dank für ihre Antwort und ihre Bereitschaft, hier im Forum Auskunft zu geben!!!

Eisbärfrau

[Radlerin]

Hallo Eisbärfrau,

wir hatten leider die gleiche Konstellation und ich war auch kampfeslustig. Ich wollte einfach alles ausprobieren. Ich habe sogar mal mit einem darauf spezialisierten Anwalt telefoniert. Ferner hat unser Arzt ein langes Schreiben für die PKV verfasst. Leider hat das alles nichts geholfen...

Die PKV hat das Verursacherprinzip und die GKV das Versichertenprinip. Da beisst sich die Katze den Schwanz...

Du kannst es aber trotzdem probieren. Vielleicht triffst du ja auf einen unfähigen bzw. falsch urteilenden Sachbearbeiter...

Viel Erfolg!!

VG Radlerin

[Radlerin]

Hallo,

ich habe gerade gesehen, dass die Frage ja an Herrn Wagner gerichtet war....

Mal sehen, was er antwortet....

VG Radlerin

[Eisbärfrau]

Hallo Radlerin,

vielen Dank für deine Antwort....ich hatte natürlich auch darauf gehofft, dass mir auch andere Betroffene mit dieser Konstellation schreiben.
Ich befürchte eben auch, dass wir mir unserern Zusagen tatsächlich beim Maximum angekommen sind und der Kampf nichts bringt...
Ich werde vermutlich einfach die Rechnungen einreichen und schauen, was passiert. Ich habe gelesen, dass manchmal einfach doch was erstattet wird, wenn nicht ersichtlich ist, dass es zu einer KIWU-Behandlung gehört.

Viele Grüße,

Eisbärfrau

[babbalkopp]

Hallo Eisbärenfrau,

wir haben fast die gleiche Kostellation wie ihr. VErsicherungstechnisch ist es absolut gleich und mein Mann ist der Hauptverursacher. Mir wird aufgrund einer leichten SChilddrüsenunterfunktion jedoch eine Mitschuld vom Kiwu-Arzt bescheinigt.
Auf deren Grundlage haben wir nur durch ein Schreiben eines Anwaltes (musste die Beihilfe zahlen), eine Kostendeckung der Beihilfe zu 50% erhalten.
DEr anwalt hat den Widerspruch auf die Ablehnung (die Beihilfe woltle vorher nichts bezahlen) so begründet, dass das VErursacherprinzip (das erst 2008 in die Beilhilfevorschriften gefunden habe ) der Beihilfe bislang fremd gewesen sei und es keine verwaltungsgerichtliche Rechstbesprechung zum Inhalt des VErursacherprinzips gibt. Er bezog sich dann auf die REchtssprechung des Bundesgerichtshofes und forderte einen förmlichen Widerspruchsbescheid ein. (kein Wort übrigens von irgendwelche Mitschuld oder so). Allein mit der Forderung nach deinem förmlcihen Widerspruchsbescheid ist die Beihilfe eingeknickt und hat die künstl. befruchtung genhemigt.

Die Medis hat die GKV meines mannes nicht bezahlt, aber die Beihilfe 50% und auch anstandlos (wir hatten sie zum Kostensparen aus Frankreich bestellt).
Die Rechnung der Kiwu-Klinik haben wir dann bei der BEihilfe und der GKV eingereicht. Nach Lesitung der Beihilfe und der GKV sind von einem ursürpnglichen Re-Betrag von 5500€ noch 500€ für uns übrig geblieben plau halt die Hälfte der Kosten der Medis. Also insg. 1000€. Für eine ICSI ist das ja nicht viel und wir sind so wesentlich günstiger gestellt als ein Paar, in dem beide GKV sind.

Bei den Kryo-VErsuchen hat uns die Kiwu-Praxis getrennte Rechnungen ausgestellt, eine für die US-Untersuchungen und eine für die Weiterkultivierung+Transfer. Die Us-REchnungen haben die Beihilfe und die Debeka anstanlos gezahlt (ich hatte sie auf gut Glück einfach eingereicht).

ich hoffe ich konnte dir helfen. Ansosten kannst du gerne per PN nachfragen

Viele Grüße,
babbalkopp

[RA Wagner]

Hallo Eisbärfrau,

zu Ihrer Frage: Die GKV übernimmt nur Kosten die bei dem Versicherten der GKV anfallen, sogenanntes Körperprinzip. Hintergrund ist § 27a SGB IV: "Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden." Aufgrund der gesetzlichen Regelung ist hier kein Beurteilungsspielraum für die Krankenkasse.

Möglicherweise könnte man hier doch eine Kostenübernahme der PKV (abzüglich Anteil Beihilfe) erreichen: Der Hinweis von babbalkopp ist nach meiner Auffassung zutreffend. Voraussetzung hierfür ist jedoch, dass Sie zumindest "Mitverursacher" wären. Häufig sind die Fälle nicht so eindeutig; man kann in der Regel nur den Verursachungsbeitrag des Mannes im Rahmen eines Spermiogramms besser messen. Möglicherweise könnte Ihr Arzt bei einer erneuten oder evtl. auch erweiterten Untersuchung doch noch Einschränkungen der Fertiltät feststellen, so dass Sie dann in der Argumentation mit der PKV einen Ansatzpunkt für einen Anspruch hätten. Vorerst könnten Sie dann versuchen, den Anspruch außergerichtlich geltend zu machen. Im Falle einer Ablehnung durch die PKV und vor einem möglichen gerichtlichen Verfahren sollte man dann aber die "Belastbarkeit" dieses ärztlichen Attestes kennen, da diese Aussage dann in einem Prozess von einem Sachverständigen überprüft werden würde. Eine außergerichtliche Drohung mit einem Rechtstreit kann aber in vielen Fällen die Tür zu einer Kostenübernahme oder doch zumindest für einen Vergleich öffnen.

Ich wünsche Ihnen viel Erfolg!

Ihr RA Wagner

[Eisbärfrau]

Hallo Herr Wagner,

vielen Dank für die Info, die mich wirklich weiterbringt.
Ich habe es also richtig verstanden, dass man bei der GKV nicht mehr weiter kämpfen kann, da wir bereits die Maximalzusage haben und alles weitere einfach nicht in deren Handlungsspielraum ist.
Ich werde aber an der PKV dranbleiben, denn da gibt es ja scheinbar durchaus einen Handlungsspielraum...

Viele Grüße,

Eisbärfrau

[Liebesperlenstrauch]

@babbalkopp

Verstehe ich das richtig? Ihr habt am Ende nur 500,- zahlen müssen? Darf ich mal fragen, welche Kosten bei Dir die PKV und welche die GKV übernommen haben?

Bei meinem Mann würde die GKV ca. 50,- € zahlen, die Beihilfe 25% meiner Kosten und die PKV nix.
Heißt, wir zahlen ca. 5000,- € selbst.

Gibts da nen Trick? Oder hat Deine PKV wegen der "Mitschuld" auch gezahlt?

LG Amidala

[Liebesperlenstrauch]

@Eisbärfrau

Hallo "Leidensgenossin"

Bei uns selbe Konstellation!

Erkundige Dich am Besten vorher bei Deiner Kiwu-klinik wegen der Chipkartenabrechnung, das dürfte nämlich nicht funktionieren. Da Du privat versichert bist, werden die für Euch beide privat nach GOÄ-Ziffern abrechnen, können die nämlich nicht splitten. Und dann zickt die GKV.

Bei uns übernehmen die daher nur die Kosten meines Mannes, siehe obiger Beitrag!

LG Amidala

[Ute73]

Also wir haben auch die gleiche Konstellation mit PKV, Beihilfe und GKV.
Die GKV hat bei uns zugesagt, 50% der extrakorporalen Kosten zu tragen, die Beihilfe 25% meiner Kosten. Die PKV war zu keinerlei Verhandlungen bereit. Ein zugezogener Anwalt teilte uns mit, dass wir bereits das Maximum erreicht hätten da die GKV uns schon sehr entgegen gekommen sei.
Unterm Strich haben wir knapp die Hälfte der Kosten, die wir eingeereicht haben bezahlt bekommen, waren also nahezu gleichgestellt mit Paaren, bei denen beide in der GKV sind.