Ungerechtfertigte(?)Ablehnung Kostenübernahme IVF gesetzl KK

[mimi09]

Hallo!
Ich hoffe ich bin hier richtig mit meiner Frage.

Heute flatterte die Ablehnung der Kostenübernahme ins Haus. Ich meine aber die KK müsste bezahlen.

Es handelt sich um einen IVF Antrag nach drei negativen stimulierten IUIs. Wir erfüllen alle Anforderungen (verheiratet, Alter, usw) die drei IUIs wurden ja bereits problemlos genehmigt. Mein Mann und ich sind beide bei der selben KK, gesetzlich versichert.

Hauptgrund der Behandlung das SG meines Mannes. Getreu dem Motto "wer suchet der findet" ließe sich bei mir eine SDUfkt anführen. Spielt hier aber ja keine Rolle.

Grund der Ablehnung ist übrigens die angeblich ausgeschöpfte Anzahl der Behandlungszyklen. Lief sogar über den MDK.

Allerdings hat man doch nach drei stimulierten negativen IUIs (sofern keine klin. Schwangerschaft eintrat) Anspruch auf 3 IVF oder ICSI (Bedingung der 3. eine Befruchtung im Vorfeld).

Ich rief also kurzerhand bei der KK an, kann es sich mMn ja nur um ein Mißverständnis handeln, aber nein, die Antwort bleibt die gleiche. Ablehnung da Behandlungszyklen ausgeschöpft. Ich bekam die Stellungnahme des MdK vorgelesen.

Und nun?? Das ist doch ein Irrtum der KK oder bin ich falsch informiert?

Was mache ich denn nun?

Ich danke für eure Antworten!

[Verena8210]

Also ich seh das wie du auch euch stehen 3 IVF zu
Leg aufjedenfall Widerspruch ein und forder eine Kopie des Gutachtens an.
Vielleicht haben Sie sich vertan und angeben das du bereits 3 IVF hattest anstatt 3 IUIs.

[RA Wagner]

Hallo mimi09,

ich teile Ihre Auffassung zur Rechtslage, dass eine Anrechnung der IUI-Versuche auf die IVF-Versuche nicht erfolgen darf.

Diese Rechtsauffassung ergibt sich nach meiner Auffassung aus § 27a Abs. 1 Nr. 2 SGB V sowie aus der Richtlinie des Bundesausschusses zur künstlichen Befruchtung. Danach erfolgt eine Begrenzung der Kostenübernahme, wenn „die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt“ wurde. Der Wortlaut der gesetzlichen Regelung geht somit nicht von Maßnahmen (Plural) sondern von Maßnahme (Singular) aus. Die Art der Maßnahmen werden in der vorgenannten Richtlinie unter Ziffer 8 aufgeführt. Die IUI- und die IVF-Behandlung sind eben zwei unterschiedliche Behandlungsmaßnahmen. Die Begrenzung gilt somit für jede Behandlungsmaßnahme für sich, so dass Sie grundsätzlich noch den Anspruch auf drei IVF-Versuche haben sollten.

Für vorgenannte Auslegung der Norm kann auch eine aktuelle Entscheidung des Thüringer Landessozialgerichtes vom 13.12.2011 (Urteil ist noch nicht rechtskräftig) herangezogen werden. Der Sachverhalt war hier ein wenig abweichend (zwei IVF- und zwei ICSI-Versuche); aber inhaltlich ist diese Argumentation hier auch anwendbar.

Zur Vermeidung eines Nachteiles sollten Sie – gegebenenfalls unter Hinzuziehung eines Rechtsanwaltes - Widerspruch gegen die Entscheidung einlegen.

Ich wünsche Ihnen viel Erfolg!

Ihr RA Wagner

[mimi09]

Ganz herzlichen Dank für diese ausführliche Antwort!! Ich werde berichten wie es weiter geht. Der Widerspruch ist jedenfalls raus.

[mimi09]

So, die KK ist diesmal ganz schnell und hat den Widerspruch direkt abgelehnt. Gleiche Begründung wie zuvor, Versuche ausgeschöpft. Ich habe versucht mit der Sachbearbeiterin zu reden, aber die meinte nur, sie hätte gegoogelt und da hat sie nichts anderes gefunden.
Sehr qualifizierte Antwort. Unglaublich, dass Leute, die wirklich keine Ahnung haben, Entscheidungsbefugniss haben!

Ich habe das Gutachten des MDK angefordert. Sie meinte ich könne ja vor dem SozGericht klagen wenns mir nicht passt.

Ich könnt grad nur noch heulen, als wenn das alles nicht schon blöd genug ist überhaupt solch eine Behandlung zu machen.

Würde ein KK Wechsel schneller und einfacher gehen als eine Klage?

[Spaghetti]

Ich glaube auch, dass ein KK-Wechsel schneller von statten gehen würde als eine Klage. Und irgendwie hat die KK es ja nur verdient, euch als Mitglieder zu verlieren. An eurer Stelle würde ich mich mal über einen Wechsel informieren. Kleiner Tipp: Die BKK VBU übernimmt 75% der Kosten einer Behandlung! Da würdet ihr gegenüber eurer KK wahrscheinlich noch mal Kosten sparen *wenn eure KK denn bezahlen würde*. Darf ich mal fragen bei welcher Kasse ihr momentan seid?

LG

[luzie773]

Hallo mimi09,

Ihr seid nicht zufälligerweise beide bei der TK versichert?

Mit denen hatte ich ein ähnliches "Erlebnis"(siehe hier im Forum) . Habe nach 4 unstimulierten IUIs einen Antrag auf IVF gestellt, der mir dann vom MDK (laut des Sachbearbeiters müssen sie bei der TK alle Änderungsanträge grundsätzlich an den MDK schicken) bzw. der KK abgelehnt wurde.
Die Indikation zur IVF wäre (noch) nicht erfüllt, da noch nicht mittels BS die Eileiterdurchgängigkeit geprüft sei - als ob das für eine IVF relevant wäre.

Eine Indikation für eine BS haben meine behandelnden Ärzte bis dato nicht gesehen, ist aus ihrer Sicht eine reine Ausschlußdiagnostik. Bei einer idiopathischen Ehesterilität, die bei uns vorzuliegen scheint, müssen laut Richtlinien alle Verdachtsdiagnosen abgeklärt sein (insofern haben sie recht, auch wenn andere KK hier kulanter zu sein scheinen).

Ich hatte mir auch überlegt, gegen den Bescheid Widerspruch einzulegen, mich aber dann dafür entschieden zu kündigen. Ich wechsle nun zur BKK ALP plus, die bezahlt immerhin eine 4. IVF (auch wenn ich hoffe, das nicht zu brauchen), da ich keine Lust, Zeit und Kraft habe mich bei jedem neuen Antrag mit der TK und dem MDK rum zu ärgern.

Falls Du Widerspruch einlegen willst, muss Du zuerst innerhalb von 4 Wochen nach Erhalt des Bescheids diesen bei deiner KK einlegen, das wird dann intern nochmal von einem separaten Ausschuß, der sich nur mit Widersprüchen beschäftigt, geprüft (geht also nochmal an eine andere Stelle, nicht an den gleichen "dämlichen" Sachbearbeiter. Leider weiss ich nicht genau, wie lange sie dafür Zeit haben, aber vermutlich dürfen sie sich 1-3 Monate mit der Entscheidung Zeit lassen (das weiss vermutlich RA Wagner). Bei einer weiteren Ablehnung muss Du dann vor das Sozialgericht gehen.

Ansonsten gibt es mittlerweile 3 KK, die bei KB etwas mehr leisten:

• die BKK ALP plus zahlt zusätzlich einen 4. Versuch (bis zum 42. bzw. 52 Lebensjahr)
  die HEK 200,- € extra pro Versuch (max. 3)
  die BKK VBU erstattet 75% der Kosten anstatt nur 50% (max. 3)

Bei der HEK und der BKK VBU müssen beide Partner dort versichert sein, bei der BKK ALP plus nicht.

Viele Grüße

Luzie

P.S: Eine unabhängige, neutrale, kostenfreie und anonyme Patientenberatung findest Du übrigens auch hier: http://www.unabhaengige-patientenberatung.de/, falls Du nicht gleich zum Anwalt laufen willst.

[luzie773]

Hab noch was vergessen: Ein rechtsgültiger Widerspruch gegen einen Bescheid der Krankenkasse muss immer schriftlich erfolgen, am besten per Einschreiben mit Rückschein. Alternativ kann man ihn auch direkt bei einer Geschäftsstelle aufnehmen lassen. Dein telefonischer Widerspruch und die wiederholte telefonische Ablehnung ist also nicht rechtsgültig. Gut zusammengefasst hat das Thema Widerspruch (wenn auch allgemein, nicht im Bezug auf KB) die Stiftung Warentest vor einigen Jahren: http://www.test.de/Gesetzliche-Krankenv ... 9-2110779/

Grüße
Luzie

[mimi09]

Danke dir,

Ja, deinen Fall hatte ich zuvor schon gelesen.

Nein, wir sind beide bei der IKK und würden selbstverständlich beide bzw mit meinem Sohn zu dritt komplett wechseln. (Das ist der KK übrigens völlig egal )
Meine Sorge ist dann nur, dass die neue KK, welche auch immer, dann auf die alten Ablehnungsdaten der IKK zugreift bzw eben unsere Akte bekommt und darauf basierend auch ablehnt.

Boah danke für deinen Link!! Ich hab nach der schriftlichen Ablehnung von Freitag, nach telefonischer Rücksprache, per Mail widersprochen. Das reicht laut Warentest nicht aus. Zumal ich das am Freitag Nachmittag tat, am Montag hat die Sachbearbeiterin das dann gelesen (Lesebestätigung) und heute früh rief sie telefonisch an und teilte mir mit, es bleibt dabei. Ganz schön schnell für eine KK.

Ich werde nun auf die zugesagten Schriftstücke der KK warten und auf die Infos meiner KiWu Klinik, die sich der Sache auch annimmt.


Habe mal per Mail die BKK VBU angefragt, mal sehen wie die sich äußern. Werd aber die anderen auch gleich noch mal unter die Lupe nehmen.

[luzie773]

Hallo mimi,

eigentlich dürften sie schon aus Datenschutzgründen nicht auf Deine bisherigen Krankenakten zugreifen, beim Wechsel der GKV gibt es auch keine Wartezeiten, Gesundheitsprüfung, etc. wie bei den privaten Krankenkassen. Ich glaube, da musst Du keine Sorgen haben, die Frage würde ich aber mal bei der unabhängigen Patientenberatung http://www.unabhaengige-patientenberatung.de/ stellen.