Frau GKV, Mann PKV (50%) Bundesbeihilfe (50%) Hilfe

[Filou83]

Guten Tag zusammen !!!!!

Bei uns soll eine ICSI durchgeführt werden. Ich (Mann 32 J ) bin zu 50 % Privat Krankenversichert und zu 50 % Beihilfeberechtigt (Bund). Meine Frau (29 Jahre) ist gesetzlich Krankenversichert.
Wir haben bereits bei allen Kassen/Versicherungen die ICSI beantragt.

GKV (TK)
Antwort steht noch aus.

PKV
Zahlt 50 % meiner kosten für vier Versuche Außerdem

Ihre Ehefrau hat bei Ihrer GKV einen Leistungsanspruch für die bei Ihr erforderlichen Behandlungsmaßnahmen. Sie kann dort bei Behandlungsbeginn einen Behandlungsplan zur Prüfung senden. Die GKV ist nach § 27a SGB V leistungspflichtig. Die nach Leistung der GKV verbleibenden Aufwendungen erstatten wir aus Ihrem Vertrag .

Wie muss ich das verstehen ?

Beihilfe (Bund)
Bewilligt 25 % meiner Kosten außerdem

.... Extrakorporale Maßnahmen im Zusammenhang mit der Zusammenführung von Eizellen und Samenzellen entfallen auf die Ehefrau

Heißt das das ich darauf bestehen muss das alle Extrakorporale Maßnahmen auf der Rechnung meiner Frau stehen müssen. Habe ich einen Anspruch darauf ?

Mit wieviel Eigenanteil muss ich ungefähr rechnen ?
Was muss die GKV zahlen ?

Vielen dank schonmal für die Hilfe

Gruß
Filou83

[RA Wagner]

Hallo Filou83,

Ihre Kosten wird die PKV zu 50 % und die Beihilfe (§ 43 Bundesbeihilfeverordnung) im Ergebnis zu 25 % tragen.

Die Kosten für Behandlungen bei Ihrer Frau wird die GKV zu 50 % (nach EBM-Sätzen) übernehmen (§ 27a SGB V). Die PKV müsste aber, soweit Sie der sogenannte "Verursacher" sind, auch anteilig die Kosten für Ihre Frau übernehmen. Sie sollten somit auch eine anteilige Erstattung dieser Kosten durch die PKV verlangen.

Die Kosten für die extrakorporalen Maßnahmen (insbesondere ICSI) müssten zu 50 % von der PKV übernommen werden. Eine Anrechnung der Erstattung der GKV sollte vermieden werden, so dass hier Nachbesserungsbedarf besteht. Die GKV wird hier ohnehin nur 50 % der übrigen Kosten nach den geringeren EBM-Sätzen erstatten. Auf wen die Rechnung ausgestellt wird hängt von der für die Klinik üblichen Vorgehensweise ab. Für die Erstattung ist es nicht relevant, da die PKV auch (anteilig) die Kosten für Ihre Frau übernehmen muss, soweit Sie der sogenannte „Verursacher“ sind.

Ich wünsche Ihnen viel Erfolg!

Ihr RA Wagner