Guten Tag,
nachdem wir 2012 bei der zweiten ICSI erfolgreich waren und unsere Tochter im November zur Welt kam, haben wir im September 2013 angefangen, unsere Kryos einsetzen zu lassen. Das erstreckte sich auf insgesamt drei Kryo-Transfers. Mein Mann als Verursacher ist 50% beihilfeberechtigt (NRW) und 50% privat versichert. Nun ist es ja so, dass die PKV so lange zahlen muss, wie eine Erfolgschance von 15% besteht. Bei denen liegt auch nicht das Problem. Dummerweise hatten wir die Rechnungen auch bei der Beihilfe eingereicht, da wir nicht wussten, dass die nach Geburt nur drei Versuche übernehmen. Das hieße also, die würden normalerweise die drei Kryos bezahlen, was uns auch so bestätigt wurde. Allerdings habe ich 2012 zu viel verdient, sodass ich für 2013 nicht berücksichtigungsfähig war. Heißt also, die Beihilfestelle zahlt für die drei Transfers von September bis Dezmeber 2013 nicht.
Allerdings weigern sie sich nun auch, kommende Frischversuche zu zahlen, da wir ja drei Versuche eingereicht haben. Für 2014 bin ich berücksichtigungsfähig, da ich 2013 nur etwas Mutterschaftsgeld sowie Elterngeld an Einkommen hatte.
Meine Frage:
Hat die Sachbearbeiterin Recht, wenn sie sagt, dass die drei Versuche, die die Beihilfestelle anteilig zahlen würde, mit den drei Kryos abgegolten sind, obwohl wir die letztlich aus eigener Tasche zahlen? Wenn sie falsch liegt, womit kann ich argnumentieren?
Vielen Dank schonmal für Ihre Mühe!
Kostenübernahme durch Beihilfe
Moderator: RA Wagner
Hallo Glühbirne,
ich gehe davon aus, dass sich die Sachbearbeiterin auf § 8 Abs. 4 Nr. 1 BVO NRW bezieht, welcher lautet:
"(4) Aufwendungen für medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (künstliche Befruchtung) sind beihilfefähig, wenn
1.nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme dreimal ohne Erfolg durchgeführt worden ist, ...
...Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 27a Absatz 4 SGB V erlassenen Richtlinien zur Künstlichen Befruchtung gelten in der jeweils geltenden Fassung entsprechend. "
In der Richtlinie des Bundesausschusses ist in Ziffer 8 Satz 12 geregelt:
"Bei der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion nach Nr. 10.5 gilt die Maßnahme dann als vollständig durchgeführt, wenn die Spermieninjektion in die Eizelle(n) erfolgt ist"
Somit wird die Sachbearbeiterin argumentieren, dass mit der Injektion die Versuche durchgeführt wurden.
Möglicherweise kann man jedoch dagegen argumentieren, dass die Regelung ("dreimal ohne Erfolg") nur für solche Versuche gilt, welche die Beihilfe auch übernommen hat. Eine vergleichbare Auffassung gibt es auch in der Rechtsprechung zur GKV. Ich hoffe, dass dieses ein Weg für eine Erstattung sein könnte.
Ich wünsche Ihnen viel Erfolg beim nächsten Versuch.
Ihr RA Wagner
ich gehe davon aus, dass sich die Sachbearbeiterin auf § 8 Abs. 4 Nr. 1 BVO NRW bezieht, welcher lautet:
"(4) Aufwendungen für medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (künstliche Befruchtung) sind beihilfefähig, wenn
1.nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme dreimal ohne Erfolg durchgeführt worden ist, ...
...Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 27a Absatz 4 SGB V erlassenen Richtlinien zur Künstlichen Befruchtung gelten in der jeweils geltenden Fassung entsprechend. "
In der Richtlinie des Bundesausschusses ist in Ziffer 8 Satz 12 geregelt:
"Bei der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion nach Nr. 10.5 gilt die Maßnahme dann als vollständig durchgeführt, wenn die Spermieninjektion in die Eizelle(n) erfolgt ist"
Somit wird die Sachbearbeiterin argumentieren, dass mit der Injektion die Versuche durchgeführt wurden.
Möglicherweise kann man jedoch dagegen argumentieren, dass die Regelung ("dreimal ohne Erfolg") nur für solche Versuche gilt, welche die Beihilfe auch übernommen hat. Eine vergleichbare Auffassung gibt es auch in der Rechtsprechung zur GKV. Ich hoffe, dass dieses ein Weg für eine Erstattung sein könnte.
Ich wünsche Ihnen viel Erfolg beim nächsten Versuch.
Ihr RA Wagner
Die erteilte Auskunft kann eine Rechtsberatung unter Prüfung der Sach- und Rechtslage nicht ersetzen. Es handelt sich somit nur um eine vorläufige erste Einschätzung. Für eine verbindliche Rechtsauskunft fragen Sie bitte hierzu einen Rechtsanwalt Ihrer Wahl. Aktuelle Meldungen und Urteile (News) zum Kinderwunschrecht sowie zu meiner Person unter www.ra-kinderwunschrecht.de
Vielen herzlichen Dank für Ihre Mühe, so ähnlich hatte ich mir das bereits gedacht. Allerdings hat die Sachbearbeiterin nun wieder etwas Anderes gesagt: Da wir die Rechnungen für die Kryos erst 2014 eingereicht haben, bekommen wir das nun doch erstattet, da weder das leistungs,- noch das Rechnungsdatum zählt, sondern nur, wann wir die Rechnung eingereicht haben. Toll, nun bekommen wir zwar das Geld für die Kryos (immerhin etwas), aber trotzdem bleiben wir auf der Versorgungslücke von ca. €3.000,- sitzen.
